쇼그렌 증후군

쇼그렌증후군 증상 중 혈관염(vasculitis)

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쇼그렌증후군은 침샘과 눈물샘을 주로 침범하는 자가면역질환입니다. 초기에는 안구건조증 구강건조증이 나타나서 불편함을 느끼기 시작하지만, 시간이 경과하면서 전신질환으로 발전하기도 합니다. 그중 한가지 전신성 증상이 바로 혈관염(vasculitis)이고, 이 증상이 발생하면 전신에 작용하는 면역억제 치료를 할 필요가 있습니다.

개요

연구에 따라 다르지만, 대략 전체 쇼그렌증후군 환자 중 9 - 15%에게서 혈관염이 발생한다고 보고되고 있습니다.

대략 쇼그렌증후군에서 나타날 수 있는 피부 질환 중 50%정도는 혈관염으로 인한 증상으로 볼 수 있습니다.

혈관염은 비교적 늦게 나타나는 증상이며, 평균적으로 진단 이후 10년 정도 경과해서 발생한다고 연구도 있습니다. (Tsokos M, Lazarou SA, Moutsopoulos HM. Vasculitis in primary Sjögren’s syndrome. Histologic classifi cation and clinical presentation. Am J Clin Pathol. 1987;88(1):26–31)

혈관염이 발생한다면 대부분, small vessel disease (capillaries, post capillary venules)로 한정됩니다. 하지만 5% 정도의 혈관염은 중간 크기 이상의 혈관에 발생하기도 합니다. 이 경우는 polyarteritis nodosa, Rheumatoid vasculitis와 유사한 양상으로 발생하며, 집중적인 치료가 필요합니다.

조직학적인 특성

4가지 정도로 분류하지만, 여려가지 타입이 동시에 관찰되는 경우도 많습니다.

leukocytoclastic vasculitis (가장 흔한 타입)
lymphocytic vasculitis
acute necrotizing vasculitis
endarteritis obliternas

3, 실험실 검사

hypergammaglobulinemia,
normochrimic, normocytic anemia
elevated acute phase reactants 와 관련이 있으며
높은 RF, ANA, cryoglobulinemia
낮은 보체 수준과 관련이 높습니다.

특히 쇼그렌증후군 진단 당시 cryglobulinemia이 발견된 사람에게 혈관염이 나타난다면, 사망의 위험이 높아지며, 림프종 등의 발생 위험이 크게 증가하게 됩니다.

임상 양상

혈관염은 눈에 잘 띄기 때문에, 쉽게 발견되고 진단할 수 있는 증상에 속합니다.
주로 피부에 발현되는 경우가 많지만, 장기나 다른 조직에도 발생할 수 있습니다.
피부 이외에, 말초 신경, 근육, 신장, 방광, 대장, 소장, 간, 비장, 췌장, 침샘, 중추신경, 비뇨생식기에도 발생할 수 있습니다. 가장 많이 침범하는 부위는 피부와 말초신경입니다.

피부 증상

purpura (자반증)
urticaria (두드러기)
pustules (농소)
vesicles (소포)
flat confluent patches

livedo reticularis (racemosa 망상피반)
nudules (혹)
ulcers (궤양)

피부 증상이 나타난 경우 75%는 자반증이며 주로 다리에 발생합니다. 자발증이 발생하면 찌르는 듯한 느낌 혹은 통증이 동반되는 경우도 있으며, 상지, 상체, 얼굴에도 발생할 수 있습니다. 급성기가 지나면 다리에 색소 침착의 후유증을 남기기도 합니다. 이 경우에는 circulating cryoglubulins 이 존재하는 경우가 많이 있습니다.

두드러기는 24시간 이상 지속되는데 일반적인 두드러기는 6-12시간이면 소멸되는 것에 비하면 시간이 긴 편입니다.

일부 쇼그렌증후군에서는 손가락 발가락 끝에 청자색 변색(violaceous discoloration)이 나타나기도 합니다.

말초신경

쇼그렌증후군 환자에게 혈관염으로 인해 발생하는 말초신경증상은 매우 상세하게 연구된 질환입니다. 쇼그렌증후군에 혈관염으로 인한 말초신경 병증은 대략 2% 정도에서 발생한다고 보고되고 있습니다. sensorimotor neuropathy, mononeuritis multiplex가 여기에 속합니다.

쇼그렌증후군 환자들에게 나타나는 pure sensory neuropathy, sensorimotor demyelinating polyneyropathy, small fiber neuropathy는 혈관염과 관련 없이 발생합니다.

기타 장기 침범

소화기, 신장, 폐 등에 발생하는 혈관염은 흔하게 발생하는 증상은 아닙니다. 보통은 가는 혈관염과 동반돼서 나타나기 때문에, 이미 피부 등에 혈관염이 발생한 경우에는 장기 침범의 증상이 발생하는지 면밀하게 관찰을 해봐야 합니다.

장기에 혈관염이 발생한다면 생명에 위협이 되는 심각한 상태이지만, 이런 질환에 익숙하지 않은 의사들은 증상을 놓칠 수 있기 때문에 주의를 요합니다.

관련된 증상은

설사
식후 급격한 복통(intestinal angina, post prandial abdominal pain)
맹장염과 유사한 증상
혈뇨나 단백뇨를 동반한 고혈압
근육통
혈액검사상 cryoglobulinemia 가 발견된 경우가 절반 정도입니다.

혈관염이 발생한 경우의 mortality

위 연구는 515명의 쇼그렌증후군 환자를 대상으로 하여 cryoglobulinaemic vasculitis 가 발생한 경우와 그렇지 않은 경우를 나눠서, 혈관염이 있는 경우 어떤 임상적인 특징이 있는지, 사망률과 림프종의 발생이 어떻게 차이가 나는지 통계적으로 분석한 논문입니다.

총 515명의 쇼그렌증후군 환자 중 65명(12%)에게서 cryoglobulins 이 발견되었으며, 이 중 21명이 혈관염으로 진단될 수 있었습니다.

평균 110개월을 관찰하는 동안, 45명(9%)에게 림프종이 발생하였고, 33명(6%)이 사망하였습니다. 통계적으로 분석해본 결과, cryoglobulinaemic vasculitis가 있는 경우, 그렇지 않은 경우에 비해서 사망할 위험도는 단일 변수로는 11배 정도, 복합변수로는 4.36배 높게 나타났습니다.

치료

Hyxroxychloroquine 은 쇼그렌증후군 관련 혈관염 치료에 관한 공식적인 연구는 없었지만, 경미하게 재발하는 경우에는 합리적인 치료법이 될 수 있습니다. 증상이 좀 더 심한 경우에는 스테로이드를 사용하게 됩니다.

하지만, 스테로이드에 반응하지 않는 경우에는 rituximab (1g time two, separted by 15 days) 을 사용해봅니다. 만약 리툭시맙 치료 이후 보체 농도가 정상치로 회복된다면 자반증과 cryoglobulins가 사라지게 됩니다. 하지만 리툭시맙이 효과가 없거나, 부작용이 심하다면 다른 면역조절 치료를 시행해 볼 수 있습니다.
Azathioprine
Methotrexate
Cyclophosphamide
등을 사용하게 됩니다.

오늘 이레한의원으로 문의를 주신 여성분의 경우 5년 동안 다리에 혈관염이 재발하였는데, 스테로이드 처방을 받기만 하고 복용은 하지 않고 있었고, 1주일 이내에 증상이 사라졌기 때문에 병원에서도 대수롭지 않게 생각하고 있었다고 하셨습니다. 하지만 최근에 발생한 혈관염은 쉽게 사라지지 않았기 때문에 리툭시맙치료를 계획하고 계셨는데, 아무래도 심한 부작용이 나타날 수 있는 치료이기 때문에 걱정이 되셨던 모양입니다.

인천 연수구 이레한의원은 쇼그렌증후군 루푸스 베체트병 척추 관절염 등의 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. 쇼그렌증후군 환자에게 발생하는 혈관염이 피부에만 국한되어 나타나지 않고 장기에 발생하다면 생명에 큰 위협이 될 수 있습니다. 하지만 관련된 증상은 설사, 근육염, 단백뇨, 고혈압, 식후 급격한 복통 등 자칫 대수롭지 않게 생각하고 방치할 수 있기 때문에, 환자와 의료진의 세심한 관찰이 반드시 필요합니다.

자주 묻는 질문

Q1. 쇼그렌증후군에서 혈관염이 나타나면 어떤 증상이 생기나요?

A1. 피부에 자반증(점상 출혈, 붉은 반점), 피부 궤양, 손발 저림(말초신경병증), 관절통이 대표적입니다. 심한 경우 신장, 폐, 중추신경계에도 영향을 미칠 수 있습니다. 특히 하지에 반복적으로 자반이 나타나면 혈관염을 강하게 의심해야 합니다.

Q2. 혈관염이 있으면 쇼그렌증후군이 더 심한 건가요?

A2. 네. 혈관염은 쇼그렌증후군의 전신 합병증 중 예후가 나쁜 징후입니다. 한랭글로불린혈증, 보체(C4) 감소와 연관이 깊으며, 림프종 발생 위험과도 관련됩니다. 혈관염이 확인되면 더 적극적인 면역 조절 치료와 면밀한 모니터링이 필요합니다.

Q3. 혈관염은 어떻게 진단하고 치료하나요?

A3. 피부 생검으로 혈관벽의 염증과 면역복합체 침착을 확인하고, 혈액검사(한랭글로불린, C4, 면역글로불린)로 면역학적 상태를 평가합니다. 치료는 스테로이드와 면역억제제가 기본이며, 심한 경우 리툭시맙이 사용됩니다. 한약 병행으로 면역 균형 회복을 도울 수 있습니다.