고지혈증약(스타틴) 복용과 간기능 이상·근육 손상 — 유병률과 병리 기전

콜레스테롤 약을 드시다가 "간 수치가 좀 올랐다"는 말을 들으면 대부분 덜컥 겁이 납니다.

약을 끊어야 하나, 간이 상한 것은 아닌가, 근육이 아픈 것도 약 때문인가. 진료실에서 자주 듣는 질문입니다.

오늘은 스타틴이 간과 근육에 어떤 영향을 주는지, 얼마나 흔하고 왜 생기는지를 최근 종설 논문을 통해 차근차근 리뷰해 보겠습니다.

미리 결론을 말씀드리면 이렇습니다. 간 수치 상승은 대부분 가볍고 저절로 내려가며, 정말 주의해야 할 기준선이 따로 있습니다. 근육 증상은 환자가 느끼는 빈도와 실제 근병증의 빈도가 크게 다릅니다.

Ma MM et al (2024)이 정리한 종설을 축으로, 인용된 개별 연구들을 함께 짚어 가겠습니다.

스타틴은 어떤 약이고, 얼마나 많이 쓰이나

스타틴은 HMG-CoA 환원효소라는 효소를 막아 콜레스테롤 합성을 줄이는 약입니다.

심바스타틴, 프라바스타틴, 아토르바스타틴, 로수바스타틴 등이 쓰이며, 주로 동맥경화성 심혈관질환과 이상지질혈증에 처방됩니다.

사용량은 계속 늘고 있습니다. 미국에서는 75세 이상 고령자의 심혈관질환 1차 예방 목적 사용률이 62.6%로 보고되었습니다.

경동맥내막절제술을 받은 환자 12만 5천 명 이상을 후향 분석한 자료에서는, 스타틴 사용이 2013년 36.2%에서 2021년 62%로 늘었습니다.

사우디아라비아에서 급성 관상동맥증후군 환자 356명을 1년간 조사했더니 가장 많이 처방된 약이 스타틴(93%)이었습니다.

호주에서는 65세 이상 장기 복용자가 10년 사이 35.6% 증가했고, 고강도 스타틴의 신규 사용도 23.6%에서 30.5%로 늘었습니다.

중국에서도 동맥경화성 심혈관질환 환자의 스타틴 처방률이 58.8%에 이릅니다.

이렇게 널리 쓰이다 보니, 간과 근육의 이상반응을 마주할 기회도 그만큼 늘어납니다. 흔한 약일수록 부작용을 정확히 아는 것이 중요해지는 이유입니다.

간 수치 이상은 실제로 얼마나 흔한가

스타틴에서 가장 흔히 보고되는 부작용이 혈청 ALT와 AST의 상승입니다.

Ma MM et al (2024)에 따르면 스타틴으로 인한 간 손상의 발생률은 1.9%에서 5.5% 사이로 보고됩니다. 이 값은 이 종설이 Björnsson ES (2017)의 자료에서 인용한 것입니다.


다만 "간 수치가 조금 올랐다"와 "간 손상"은 다릅니다. 임상에서 기준으로 삼는 선은 정상 상한치(ULN)의 3배입니다.

ALT가 정상 상한의 3배 이상으로 오른 비율은 약제마다 달랐습니다.

• 플루바스타틴 1.0~2.0%
• 아토르바스타틴 0.9~1.3%
• 피타바스타틴 0.9%
• 심바스타틴 0.7%
• 로수바스타틴 0.4% 미만

즉 대부분의 스타틴에서 의미 있는 수준의 간효소 상승은 1% 안팎입니다.

약제 간 비교도 있습니다. 아토르바스타틴은 비스타틴 대조군보다 간효소 상승 위험이 높았고(교차비 4.0, 95% 신뢰구간 2.2~7.6), 프라바스타틴(교차비 3.49, 1.77~6.92)과 심바스타틴(교차비 2.77, 1.31~5.09)보다도 높았습니다.

아토르바스타틴은 용량이 올라갈수록 간효소 상승이 늘다가 어느 지점에서 평평해지는 관계도 확인되었습니다.

그런데 이 숫자, 자료마다 왜 다를까

여기서 한 걸음 더 들어가 보겠습니다. 같은 항목을 다룬 숫자인데도 자료마다 편차가 큽니다.

미국 국립보건원이 운영하는 약물유발 간손상 데이터베이스 LiverTox는 이 주제에서 서로 다른 숫자들을 나란히 제시합니다.

일과성 아미노전이효소 상승은 1~5%로, 혈청 효소 상승은 최대 3%로 인용되며 대개 치료 시작 3개월 이내에 나타납니다.

문제는 "정상 상한의 3배 초과"라는 같은 항목에 대한 숫자입니다. 무작위대조시험을 종합한 Law M, Rudnicka AR (2006)에서는 0.1%로, 위약군의 0.04%와 큰 차이가 없었습니다.

반면 임상의를 위한 약물정보지 Medical Letter (2019)는 같은 항목을 1~3%로 제시합니다. 10배에서 30배 차이입니다. 어느 한쪽이 틀렸다기보다 보고 있는 대상이 다릅니다.

임상시험 참가자는 간질환이 없고 병용 약이 적은, 비교적 건강한 사람으로 선별됩니다. 반면 실제 진료실에는 고령이고 약을 여러 개 드시며 지방간이 있는 분들이 함께 옵니다.

앞서 본 약제별 수치(플루바스타틴 1.0~2.0% 등)도 이 종설이 중국 학술지 자료를 인용한 것입니다. 의료 환경과 인종 구성이 다르다는 점을 감안하고 보시는 편이 좋습니다.

그래서 실용적으로 정리하면 이렇습니다.

• 가벼운 간효소 상승은 1~5% 수준으로 드물지 않습니다
• 약을 조정할지 고민하게 되는 3배 초과는 훨씬 드뭅니다 (자료에 따라 0.1~3%)
• 그 상승조차 상당수는 저절로 내려갑니다

이 구분이 중요한 이유가 있습니다. "1.9~5.5%"라는 숫자만 보면 스무 명 중 한 명꼴로 간이 상한다고 오해하기 쉽습니다.

실제로 약을 줄이거나 바꾸게 되는 수준은 그보다 훨씬 드뭅니다. 숫자를 볼 때는 그 숫자가 무엇을 세고 있는지부터 확인해야 합니다.

간 손상에도 종류가 있습니다

여기서부터가 덜 알려진 부분입니다. 간이 상하는 방식이 하나가 아닙니다.

크게 세 가지로 나뉩니다.

• 간세포형 — 간세포 자체가 손상되며 ALT가 주로 오릅니다
• 담즙정체형 — 담즙 흐름이 막히는 형태로 ALP와 빌리루빈이 주로 오릅니다
• 혼합형 — 두 양상이 섞여 나타납니다

흥미로운 점은 약에 따라 나타나는 형태가 다르다는 것입니다.

스페인 간독성 등록자료를 분석한 Perdices EV et al (2014)에 따르면, 심바스타틴으로 인한 간 손상은 대부분 간세포형이었습니다(85%).

반면 아토르바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴, 프라바스타틴은 담즙정체형이나 혼합형이 많았습니다.

여기에 더해, 드물게 자가면역간염의 형태로 나타나는 경우도 있습니다.

이런 형태들은 약을 시작한 직후가 아니라 수개월에서 수년이 지난 뒤에 나타날 수 있습니다. "몇 년 잘 먹었으니 괜찮다"고 단정하기 어려운 이유입니다.

왜 간이 손상되는가 — 병리적 기전

기전은 크게 세 갈래로 정리됩니다.

첫째, 미토콘드리아 손상

세포 실험에서 스타틴이 일으키는 간 미토콘드리아 손상은 시간 의존적이고 용량 의존적이었습니다. 오래, 많이 노출될수록 손상이 커진다는 뜻입니다.

구체적으로는 미토콘드리아 막전위가 떨어지고 슈퍼옥사이드가 크게 늘어납니다.

막전위는 에너지를 만드는 발전기의 전압에 해당합니다. 이것이 떨어지면 세포는 에너지를 제대로 만들지 못합니다.

동시에 슈퍼옥사이드라는 활성산소가 늘면서 산화 스트레스가 커지고, 결국 미토콘드리아가 심각하게 망가집니다.

간세포는 미토콘드리아가 특히 많은 세포입니다. 발전소가 밀집한 곳에서 정전이 나면 피해가 큰 것과 같습니다.

둘째, 대사 효소의 병목

아토르바스타틴, 심바스타틴, 로바스타틴은 간에서 CYP3A4라는 효소로 대사됩니다.

그런데 이 효소를 억제하는 약을 함께 먹거나 용량이 크면, 약물 농도와 간의 부담이 동시에 크게 올라갑니다.

대표적인 것이 마크로라이드 계열 항생제입니다. 감기나 기관지염으로 잠깐 처방받은 약이 변수가 될 수 있다는 뜻입니다.

출구는 하나인데 들어오는 양이 늘면 정체가 생기고, 그 정체가 곧 간의 부담이 됩니다.

셋째, 유전적 차이

스타틴을 분해하는 효소 유전자에 사람마다 차이(다형성)가 있고, 이 차이가 간기능 이상과 연관된다고 보고되었습니다.

같은 약, 같은 용량을 먹어도 어떤 사람은 아무렇지 않고 어떤 사람은 수치가 오르는 배경에 이런 개인차가 있습니다.

간 수치가 올랐을 때의 대응 원칙

논문은 대응 원칙을 그림 하나로 정리했습니다. 실제 진료 현장에서 쓰이는 기준이라 그대로 옮깁니다.

(그림 출처: Ma MM et al (2024) Int J Gen Med 17:2055-2063, CC BY-NC 라이선스)

첫째, 스타틴으로 인한 간기능 이상은 대개 경증에서 중등도(ALT 또는 AST가 정상 상한의 3배 미만)이고, 이 경우 수치가 저절로 내려가는 일이 많습니다.

다른 간 손상 증상이 없다면 약을 줄이거나 끊을 필요가 없으며, 4~8주 간격으로 간기능을 다시 확인하도록 권합니다.

둘째, 간효소가 정상 상한의 3배 이상이거나 총빌리루빈까지 올랐다면 감량 또는 중단을 고려하고, 콜레스테롤 흡수 억제제나 PCSK9 억제제로 바꾸는 방법이 제시됩니다.

이때 간 보호 목적의 치료를 병행할 수 있으며, 정상으로 돌아올 때까지 매주 간기능을 확인합니다.

셋째, 최소 유효 용량을 쓰고, 간 손상을 키울 수 있는 약과의 병용을 피합니다. 마크로라이드 항생제, 아세트아미노펜, 피브레이트 계열이 예로 꼽힙니다.

넷째, 스타틴을 시작하기 전에 간·담도 질환 병력을 확인합니다. 간효소가 이미 올라 있다면 원인을 감별해 정상화된 뒤 시작하도록 권합니다.

다섯째, 활동성 만성 간질환(알코올성 간질환, 자가면역 간질환 등)과 비대상성 간경변에서는 스타틴을 권하지 않습니다.

이런 환자에서는 CYP3A4 활성이 떨어져 간 손상이 악화될 뿐 아니라, 혈중 농도가 크게 올라 횡문근융해증 위험까지 함께 커지기 때문입니다.

여섯째, 안정된 만성 간질환이나 대상성 간경변에서는 소량으로 시작해 간기능 변화를 지켜볼 수 있습니다.

한 가지 덧붙이면, 이 종설은 "모든 복용자에게 정기적인 간기능 추적 검사를 일률적으로 하는 것이 정당화되지는 않는다"는 견해도 함께 소개합니다. 개인의 상황에 따라 판단할 문제라는 뜻입니다.

근육 증상 — 느끼는 빈도와 실제 빈도가 다릅니다

이제 근육입니다. 여기서 숫자의 간격이 꽤 큽니다.

스타틴을 복용하는 환자의 약 10~25%가 근육 관련 증상을 호소합니다. 그런데 실제 근병증의 발생률은 1.5~5%로 보고됩니다.

느끼는 사람은 넷 중 하나에 가깝지만, 검사와 진찰로 확인되는 근병증은 그보다 훨씬 적다는 뜻입니다.

이 간격이 곧 "약 때문이 아닐 수도 있다"는 말은 아닙니다. 다만 증상만으로 약을 끊기 전에 확인할 것이 있다는 뜻입니다.

근육 손상은 다섯 단계로 나뉩니다

논문은 스타틴 관련 근육 증상을 다섯 가지로 구분합니다.

• 근육통(myalgia) — 쑤심, 압통, 쥐가 나는 느낌. 근육효소(CK)는 정상입니다
• 근병증(myopathy) — 근력 저하가 나타납니다. CK가 오르지 않을 수도 있습니다
• 근염(myositis) — 통증과 함께 발적, 열감이 생깁니다. 조직에서 대식세포와 T·B 세포가 관찰됩니다
• 근괴사(myonecrosis) — 근육 조직이 죽는 단계입니다
• 횡문근융해증(rhabdomyolysis) — 가장 심한 상태로, CK가 다양한 정도로 오르고 혈청 크레아티닌이 기저치보다 0.5 mg/dL 이상 상승합니다

여기서 눈여겨볼 대목이 있습니다. 근육통 단계에서는 CK가 정상이고, 근병증에서도 CK가 오르지 않을 수 있다는 점입니다.

"피검사가 정상이니 약 때문이 아니다"라고 단정하기 어려운 이유가 여기 있습니다.

조직 염색 소견도 특징적입니다. 스타틴 유발 근병증에서는 근섬유의 위축, 변성, 재생이 관찰되지만 뚜렷한 림프구 염증은 보이지 않습니다.

근육 손상의 기전과 위험 요인

기전으로는 여러 조직과 세포에서 HMG-CoA 환원효소가 과발현되고, 이것이 T세포 수용체를 자극해 자가면역을 유도하며, 결국 근섬유의 위축과 변성으로 이어진다는 설명이 보고되었습니다.

위험 요인은 논문이 그림으로 정리했습니다.

(그림 출처: Ma MM et al (2024) Int J Gen Med 17:2055-2063, CC BY-NC 라이선스)

환자 쪽 요인으로는 고령, 신장질환, 근육질환, 과도한 신체활동, CYP 효소의 유전적 변이가 꼽힙니다.

성별과 나이에 따른 양상은 조금 복잡합니다. 근육 증상 호소는 여성, 65세 미만, 신체활동이 많은 사람에서 더 흔했습니다.

반면 3,300만 건의 약물이상반응 보고를 분석한 Montastruc JL (2023)에서는, 가장 심한 형태인 횡문근융해증이 75세 이상 고령자와 남성에서 더 흔했습니다.

가벼운 증상과 중증 사건이 서로 다른 집단에서 나타난다는 점은 기억해 둘 만합니다.

약제별 차이도 있습니다. 47개 무작위대조시험을 종합한 Wang X et al (2022)에서는 아토르바스타틴과 비교했을 때 심바스타틴이 근육 문제 위험이 낮았고(교차비 0.70, 95% 신뢰구간 0.55~0.90), 로수바스타틴은 높았습니다(교차비 1.75, 1.17~2.61).

그런데 횡문근융해증 발생률만 따로 보면 심바스타틴이 가장 높고, 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 플루바스타틴, 피타바스타틴, 프라바스타틴, 로바스타틴 순이었습니다.

가벼운 근육 증상과 중증 횡문근융해증의 순위가 뒤집힌다는 뜻입니다. 하나의 지표로 약을 줄 세우기 어렵다는 것을 보여 줍니다.

지용성과 수용성의 차이도 보고됩니다. 지용성 스타틴(아토르바스타틴, 심바스타틴, 플루바스타틴, 로바스타틴)은 간 이외 조직의 세포막을 비선택적으로 통과해 근독성이 커집니다.

수용성 스타틴(로수바스타틴, 프라바스타틴)은 상대적으로 근육 손상 위험이 낮은 것으로 보고되었습니다.

그래서 약을 끊어야 하나요

여기에 대한 논문의 입장은 분명합니다.

방대한 근거가 스타틴 치료의 이익이 실제적이든 인식된 것이든 그 위험을 훨씬 능가한다는 것을 보여 준다고 정리합니다.

부작용이 약 자체 때문인지, 아니면 "부작용이 있을 것"이라는 예상이 만들어 내는 노시보 효과인지에 대한 논쟁도 아직 진행 중입니다.

용량 강도와 이상반응의 관계도 결론이 갈립니다. 3,027명을 포함한 연구에서는 고강도와 저·중강도 사이에 이상반응 비율의 통계적 차이가 없었지만, 후향 코호트에서는 고강도 아토르바스타틴에서 이상반응이 늘었습니다.

한편 관리가 부족한 쪽의 문제도 큽니다. 요르단에서 스타틴 복용자 752명을 조사했더니 가이드라인이 권장하는 강도로 치료받은 환자는 절반(49.7%)에 불과했고, 40.7%는 과소 치료 상태였습니다.

부작용이 걱정되어 스스로 줄이거나 끊는 선택이 심혈관 위험을 다시 키울 수 있다는 뜻이기도 합니다.

그러니 판단의 순서는 이렇습니다. 증상이 있으면 임의로 끊지 말고, 처방한 의료기관에 알려 확인부터 받는 것입니다.

인천 송도 이레한의원은 어떻게 보나

먼저 분명히 해 둘 것이 있습니다. 저희는 한의원이라 간기능 검사나 근육효소 검사를 시행하지 않고, 스타틴을 처방하거나 중단시키지도 않습니다.

검사와 약의 조정은 처방하신 의료기관의 몫입니다. 저희가 하는 일은 그 결과를 함께 살피면서 한의학적으로 어떤 관리가 맞을지 상의하는 것입니다.

그중에서도 가장 실질적인 역할은 상호작용을 피하는 일입니다.

한약도 간의 대사 효소와 수송체를 거치는 경우가 있어, 함께 드시는 약과의 조합을 살펴야 합니다. 그래서 저희는 상담에서 복용 중인 약을 빠짐없이 확인합니다.

인천 연수구 송도동에서 진료하며, 고지혈증약을 오래 드시면서 피로감이나 근육 불편이 함께 있는 분들을 종종 뵙습니다.

이때도 증상이 약 때문인지, 다른 원인이 겹친 것인지를 먼저 정리하고, 검사가 필요한 부분은 의료기관으로 안내한 뒤 한의학적 관리 방향을 잡습니다.

자주 묻는 질문

Q. 간 수치가 조금 올랐다고 들었습니다. 약을 끊어야 하나요?

A. 임의로 끊지 마시고 처방하신 의료기관과 먼저 상의하십시오. 논문이 정리한 원칙에 따르면 정상 상한의 3배 미만이면서 다른 간 손상 증상이 없다면 감량이나 중단이 필요하지 않으며, 4~8주 뒤 재확인을 권합니다. 3배 이상이거나 총빌리루빈이 함께 올랐다면 조정을 고려하게 됩니다.

Q. 근육이 아픈데 피검사는 정상이라고 합니다. 약과 무관한가요?

A. 그렇게 단정하기 어렵습니다. 근육통 단계에서는 근육효소가 정상이고, 근병증에서도 오르지 않을 수 있습니다. 다만 스타틴 복용자의 10~25%가 근육 증상을 호소하는 반면 실제 근병증은 1.5~5%이므로, 다른 원인이 겹쳤을 가능성도 함께 살펴야 합니다.

Q. 자몽주스를 마셔도 되나요?

A. 드시는 약에 따라 다릅니다. 자몽의 푸라노쿠마린이 CYP3A4를 억제해 심바스타틴, 로바스타틴, 아토르바스타틴의 혈중 농도를 크게 올릴 수 있습니다. 프라바스타틴, 플루바스타틴, 로수바스타틴은 상호작용 가능성이 낮은 편입니다. 어떤 약을 드시는지 확인하는 것이 먼저입니다.

Q. 몇 년째 잘 먹고 있는데 이제 와서 문제가 생기기도 하나요?

A. 드물지만 가능합니다. 간세포형 손상, 담즙정체, 자가면역간염은 약을 시작하고 수개월에서 수년이 지난 뒤에 나타날 수 있다고 보고되었습니다. 새로운 증상이 생기면 복용 기간과 무관하게 확인하시는 편이 좋습니다.

Q. 인천 송도에서 상담받을 수 있나요?

A. 네, 인천 연수구 송도동에서 진료하고 있습니다. 복용 중인 약과 최근 검사 결과를 가져오시면 상담이 한결 수월합니다. 검사나 약 조정은 처방하신 의료기관에서 받으시고, 저희는 그 결과를 바탕으로 한의학적 관리 방향을 함께 정리해 드립니다.

참고문헌

• Ma MM et al (2024) Statin-Associated Liver Dysfunction and Muscle Injury: epidemiology, Mechanisms, and Management Strategies. Int J Gen Med 17:2055-2063
• Wang X et al (2022) Associations between statins and adverse events in secondary prevention of cardiovascular disease: pairwise, network, and dose-response meta-analyses of 47 randomized controlled trials
• Björnsson ES (2017) Hepatotoxicity of statins and other lipid-lowering agents. Liver Int 37:173-178
• Law M, Rudnicka AR (2006) Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 97:52C-60C
• Medical Letter (2019) Lipid-lowering drugs. Med Lett Drugs Ther 61:17-24
• LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury (2020) Statins. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda
• Perdices EV et al (2014) Hepatotoxicity associated with statin use: analysis of the cases included in the Spanish hepatotoxicity registry. Rev Esp Enferm Dig 106:246-254
• Vinci P et al (2021) Statin-associated myopathy: emphasis on mechanisms and targeted therapy. Int J Mol Sci 22:11687
• Montastruc JL (2023) Rhabdomyolysis and statins: a pharmacovigilance comparative study between statins. Br J Clin Pharmacol 89:2636-2638
• Straughan JL (2007) Grapefruit-drug interactions. Cardiovasc J S Afr 18:39-40

⚠️ 본 글은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 정확한 진단·치료는 전문 의료기관에서 받으시기 바랍니다.