의료 감수: 박석민 한의사 (대표원장)
하시모토 갑상선염의 원인과 임상증상 그리고 진단의 최근 지견
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피로가 가시지 않고 체중이 늘고 추위를 유난히 타는데, 검사를 받아보니 갑상선 항체가 양성이라는 말을 듣는 분들이 적지 않습니다.
하시모토 갑상선염은 가장 흔한 장기 특이적 자가면역 질환 중 하나이면서도 수십 년에 걸쳐 서서히 진행하기 때문에, 언제부터 병이 시작되었는지 짚어내기가 유난히 어려운 병입니다. 오늘은 이 병이 왜 생기는지, 어떤 증상으로 나타나고 무엇으로 진단하는지를 2026년 발표된 최신 종설 논문을 통해 리뷰해 보겠습니다.
어떤 병이고 얼마나 흔한가
하시모토 갑상선염은 갑상선을 표적으로 하는 자가항체(갑상선과산화효소항체 TPOAb, 갑상선글로불린항체 TGAb)가 지속적으로 검출되고, 갑상선 조직에 림프구가 침윤하는 만성 자가면역 질환입니다. 만성 림프구성 갑상선염, 자가면역 갑상선염이라고도 부릅니다. 요오드가 부족하지 않은 지역에서 갑상선기능저하증을 일으키는 가장 큰 원인이기도 합니다.
주목할 점은 발생이 늘고 있다는 것입니다. 10여 년 전만 해도 유병률이 2퍼센트 수준이었지만 현재는 5～10퍼센트로 보고됩니다. 성인 여성은 성인 남성보다 위험이 약 4배 높고, 연구에 따라서는 4～10배까지 차이가 납니다. 영국의 대규모 인구 기반 연구에서는 이 질환을 포함한 자가면역 질환의 진단 연령이 54세 전후에 몰려 있었습니다. 또한 갑상선암의 잠재적 위험 인자로도 지목됩니다.
원인 첫 번째 — 면역 균형이 무너진다
하시모토 갑상선염의 핵심 병리는 면역계가 자기 갑상선 항원을 잘못 인식해 공격하는 것입니다. 자가반응성 T세포가 체액성 면역 반응을 유도해 갑상선 항원에 대한 항체를 만들어내고, 이 항체가 갑상선 여포세포를 파괴하면서 호르몬 생산 능력이 떨어집니다.
보조 T세포의 균형도 어긋납니다. Th1 세포는 지연형 과민반응을 활성화해 세포성 면역을 매개하고 Th2 세포는 항체 생산과 체액성 면역을 조절하는데, 이 둘의 균형이 깨지면 갑상선 여포세포의 세포자멸사로 이어집니다.
여기에 장내 미생물이 관여합니다. 락토바실루스 같은 일부 장내 세균은 염증성 사이토카인을 발현하는 Th17 세포를 늘려 Th17과 조절 T세포(Treg)의 비율을 바꾸고, 그 결과 면역 항상성이 흔들립니다. 메타분석 결과 환자군은 건강한 대조군보다 장내 미생물 다양성 지표가 높았던 반면, 비피도박테리움 같은 유익균은 상대적으로 줄어 있었습니다. 장이 갑상선 자가면역에 관여한다는 근거입니다.
원인 두 번째 — 타고난 유전적 소인
1970년대에 HLA 유전자와의 연관성이 처음 밝혀진 이후, 이해의 폭은 단일 유전자에서 다유전자 상호작용으로 넓어졌습니다. 현재 유전 인자는 크게 세 갈래로 나눕니다.
주조직적합복합체 유전자에서는 HLA-DR이 감수성과 연관됩니다. 백인에서는 HLA-DR3가 주요 위험 반수체이며 50세 이상 여성에서 더 뚜렷하고, 아시아인에서는 HLA-DR5가 유의하게 연관됩니다.
면역조절 유전자로는 CTLA-4, FOXP3, PTPN22, 그리고 NFE2L2와 SELENOS 대립유전자가 위험을 높이는 것으로 보고됐습니다. 이런 변이는 자가항원 제시 과정을 바꿔 자기 펩타이드가 MHC에 더 잘 결합하게 만들고, T세포 자극을 증폭시킵니다.
갑상선 특이 유전자도 있습니다. 갑상선자극호르몬 수용체(TSHR), 갑상선글로불린(TG), 갑상선과산화효소(TPO) 유전자의 변이는 해당 항원의 구조와 발현량을 바꿔 여포 파괴를 악화시킵니다. TSHR 인핸서 부위의 rs4411444 GG 유전형과 rs4903961 C 대립유전자가 특히 밀접하게 연관됩니다. 이 갑상선 특이 유전자들은 중추신경계에서도 발현되기 때문에 드물게 하시모토 뇌병증이 나타날 수 있습니다. 최근에는 비타민D 수용체, 셀레늄 대사, 미생물 감수성 관련 유전자도 함께 거론됩니다.
원인 세 번째 — 방아쇠를 당기는 환경
하시모토 갑상선염에서 유전과 면역이 판을 깔아도 방아쇠를 당기는 것은 환경입니다. 요오드는 갑상선호르몬 T4와 T3의 구성 성분이지만, 과잉 섭취는 오히려 자가면역 갑상선 질환의 위험을 높입니다. 바이러스 감염은 숙주의 면역 반응을 유발해 자가반응성 T세포를 활성화시키며, 비타민D 부족 역시 자가면역 과정에 관여합니다.
정리하면 유전적 변이가 자가면역 반응의 바탕을 깔고, 환경 요인이 면역 관용의 문턱을 넘어뜨리면서 갑상선 여포세포가 서서히 파괴되는 흐름입니다.
증상은 왜 이렇게 제각각인가
하시모토 갑상선염은 임상 양상의 폭이 대단히 넓습니다. 아무 증상 없이 항체만 양성인 무증상 상태부터 뚜렷한 갑상선기능저하증까지 걸쳐 있고, 이 스펙트럼이 수십 년에 걸쳐 천천히 이동합니다. 조기 진단과 조기 개입이 어려운 근본 이유가 여기에 있습니다.
병이 진행하면 림프구 침윤과 여포세포 파괴로 갑상선이 커지거나 반대로 위축되고, 결국 갑상선 기능에 이상이 생깁니다.
증상은 국소 증상과 전신 증상으로 나뉩니다. 국소 증상은 커진 갑상선이 주변을 누르면서 생기는 압박 증상으로, 기관 압박이 대표적입니다. 전신 증상은 갑상선호르몬이 말초 조직의 필요를 채우지 못해 생기는 갑상선기능저하 증상입니다. 초기 증상이 모호하고 비특이적이기 때문에, 증상만으로는 판단이 어렵고 결국 혈액 검사와 영상 검사에 의지하게 됩니다.
무엇으로 진단하는가
하시모토 갑상선염의 진단은 임상 증상과 TPOAb 양성 여부에 주로 의존합니다. TPOAb는 환자의 약 95퍼센트에서 양성으로 나타나 가장 중요한 표지자입니다. TPOAb와 TGAb가 함께 과발현될 때는 IgG4가 진단과 아형 분류에 참고가 됩니다.
문제는 TPOAb가 음성인 환자입니다. 이때는 초음파의 역할이 커집니다. 특징적인 초음파 소견으로는 갑상선 실질의 에코 변화, 불균질한 내부 구조, 풍부한 혈류, 작은 낭종의 존재가 꼽힙니다. 초음파는 다른 갑상선 질환과의 감별에도 쓰입니다.
다만 일반 초음파는 해상도가 낮고 잡음이 상대적으로 많다는 한계가 있습니다. 이를 보완하기 위해 초음파 영상에서 정상 갑상선과 이 질환을 구분하도록 설계된 딥러닝 모델(FBENet)이 도입됐고, 평균 정확도 82.92퍼센트를 보고했습니다. 결론적으로 항체 검사와 초음파를 함께 보는 것이 단독 검사보다 훨씬 많은 정보를 줍니다.
이 내용은 Wang et al (2026)을 근거로 정리했습니다.
진단의 한계, 그리고 남은 과제
현재 진단 모델에는 분명한 한계가 있습니다. 항체 검사와 초음파에 의존하는 방식은 지금 병이 있는지는 알려주지만, 앞으로 얼마나 진행할지를 예측하는 능력이 부족합니다. 무증상 단계에서 언제 어떻게 개입할지에 대한 합의도 아직 없습니다.
그래서 논문 저자들은 면역세포 검사와 영상 소견을 결합한 복합 표지자를 개발하고, 그 값이 무증상 갑상선기능저하의 경과를 예측하는지 전향적 코호트로 검증할 것을 제안합니다. 단일세포 시퀀싱과 인공지능이 도입되면서 이 분야는 모호한 진단에서 정밀 의료로, 수동적 보충에서 능동적 개입으로 옮겨가는 중입니다.
인천 송도 이레한의원의 관점
인천 송도 이레한의원은 자가면역 질환을 오래 다뤄온 한의원으로, 갑상선 항체 양성 판정을 받고도 뚜렷한 치료 방향을 찾지 못해 오시는 분들을 자주 만납니다. 항체 수치 하나로 몸 전체를 설명할 수는 없습니다. 피로, 소화 상태, 수면, 체온 조절, 장 건강까지 함께 살펴야 지금 어느 지점에 서 있는지 그림이 그려집니다. 위 논문에서도 장내 미생물과 면역 균형이 병의 진행에 관여한다는 점이 반복해서 언급됩니다. 갑상선 기능 검사와 항체 검사, 영상 검사는 의료기관에서 받으시고, 저희는 그 결과를 함께 살피며 몸 전반의 상태에 맞춘 한의학적 관리 방향을 상의드립니다.
자주 묻는 질문
Q. 항체 검사가 음성인데도 이 병일 수 있나요?
A. 가능합니다. TPOAb는 환자의 약 95퍼센트에서 양성이지만 나머지는 음성으로 나옵니다. 이런 경우 초음파에서 에코 변화, 불균질한 내부 구조, 풍부한 혈류, 작은 낭종 같은 소견이 진단에 중요한 단서가 됩니다. 그래서 항체와 초음파를 함께 보는 것이 권장됩니다.
Q. 요오드가 많은 음식은 피해야 하나요?
A. 요오드는 갑상선호르몬의 필수 재료지만, 과잉 섭취는 자가면역 갑상선 질환의 위험을 높인다는 근거가 있습니다. 무작정 끊기보다는 과다 섭취를 피하는 방향이 합리적이며, 현재 갑상선 기능과 식습관을 함께 평가한 뒤 조정하는 것이 좋습니다.
참고문헌
- Wang et al (2026) Hashimoto's thyroiditis: from pathogenesis to clinical management. Frontiers in Endocrinology 17:1729316
⚠️ 본 글은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 정확한 진단·치료는 전문 의료기관에서 받으시기 바랍니다.
