LDL 콜레스테롤, 낮을수록 좋은 것인지 헷갈릴 때

건강검진에서 LDL 콜레스테롤이 낮게 나왔다면, 낮을수록 좋은 것일까요?

한국인 성인 395만 8,048명을 9년 넘게 추적한 국민건강보험공단 자료 분석에서, LDL 콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)이 몇부터 심혈관 위험을 올리는지가 위험군별로 다르게 나왔습니다. 특히 위험인자가 거의 없는 저위험군에서는 70～99mg/dL 구간이 70mg/dL 미만 구간보다 오히려 위험이 낮았습니다. 오늘은 이 결과를 Noh J et al (2023)의 논문을 통해 위험군별로 자세히 정리해 보겠습니다.

이 연구는 무엇을 어떻게 분석했을까요?

2009년에 국민건강보험공단 건강검진을 받은 20세 이상 성인 가운데, 자료가 충분하지 않거나 중성지방 400mg/dL 이상, LDL 400mg/dL 이상인 분을 제외하고 395만 8,048명을 2018년까지 추적했습니다. 평균 추적 기간은 9.1±1.3년이었습니다.

관찰한 결과는 새로 발생한 심근경색(myocardial infarction, MI)과 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke), 그리고 둘을 합친 복합 사건이었습니다.

LDL 수치는 70 미만, 70～99, 100～129, 130～159, 160～189, 190 이상의 여섯 구간으로 나누고, 70 미만 구간을 기준값 1.0으로 놓고 나머지 구간의 위험비를 계산했습니다.

위험비(hazard ratio, HR)는 같은 기간에 그 일이 생길 위험이 몇 배인가를 나타내는 값이에요. 나이, 성별, 체질량지수, 흡연, 음주, 운동, 당뇨병, 고혈압, 신장 기능, 중성지방, 스타틴 복용 여부를 모두 맞춰 놓고 비교했습니다.

네 가지 위험군은 각각 어떤 사람들일까요?

2018년 한국지질동맥경화학회 지침에 따라 참가자를 네 군으로 나눴습니다. 이 구분이 이 논문을 읽는 출발점이므로 하나씩 짚어 보겠습니다.

초고위험군 — 이미 심혈관 사건을 겪은 분

관상동맥질환(협심증·심근경색), 죽상경화성 뇌졸중, 일과성 허혈발작, 말초동맥질환 가운데 하나라도 있는 경우예요. 이미 혈관에서 사건이 한 번 일어난 상태예요.

전체의 0.9%인 3만 4,735명이 여기에 속했고, 평균 나이는 63.5세, 스타틴 복용률은 43.6%로 가장 높았습니다.

고위험군 — 당뇨병이 있는 분이 대부분입니다

복부대동맥류가 있거나 당뇨병이 있는 경우예요. 이 군의 92%가 당뇨병 환자였습니다.

전체의 5.7%인 22만 4,673명이 속했고, 평균 나이 60.1세, 공복 혈당 평균 138.2mg/dL이었습니다.

중등도위험군 — 위험인자가 2개 이상

LDL을 뺀 주요 심혈관 위험인자를 2개 이상 가진 경우입니다. 주요 위험인자는 다음 다섯 가지예요.

• 나이 — 남성 45세 이상, 여성 55세 이상
• 조기 죽상경화성 심혈관질환 가족력 — 이른 나이에 심혈관질환을 겪은 직계 가족
• 고혈압
• 흡연
• 낮은 HDL 콜레스테롤

전체의 23.5%인 92만 9,507명이 속했고, 평균 나이 55.2세, 고혈압 60.7%, 현재 흡연 46.8%로 흡연율이 가장 높았습니다.

저위험군 — 위험인자가 1개 이하

위 다섯 가지 위험인자 가운데 1개 이하만 가진 경우입니다. 나이 조건 하나만 걸린 분도 여기에 들어갑니다.

전체의 70.0%인 276만 9,133명으로 가장 큰 집단이고, 평균 나이 43.1세, 고혈압 11.5%, 평균 LDL 113.0mg/dL이었습니다. 이 글에서 자세히 볼 집단이 바로 여기예요.

위험군에 따라 발생률 자체가 크게 다릅니다

같은 심근경색과 뇌졸중이라도 위험군에 따라 매년 새로 생기는 빈도가 열 배 넘게 차이 났습니다.

• 저위험군 — 1,000명당 연간 1.34건
• 중등도위험군 — 1,000명당 연간 5.46건
• 고위험군 — 1,000명당 연간 10.39건
• 초고위험군 — 1,000명당 연간 14.06건

1,000명을 1년 지켜봤을 때 새로 생긴 건수라는 뜻이에요. 같은 LDL 수치라도 어느 위험군에 속하느냐에 따라 실제로 겪게 될 위험의 절대 크기가 완전히 달라진다는 점을 먼저 알아 두시면 좋겠습니다.

위험군별로 위험이 올라가기 시작하는 지점

논문의 그림 1은 심근경색과 뇌졸중을 합친 복합 사건(A), 심근경색(B), 뇌졸중(C)을 각각 네 위험군으로 나누어 보여줍니다. 세 장을 차례로 보겠습니다.

그림 1의 A — 심근경색과 뇌졸중을 합친 결과

가로축은 LDL 구간(mg/dL), 세로축은 위험비예요. 가운데 가로선 1.0이 기준값인 70mg/dL 미만 구간이고, 점이 그 위에 있으면 위험이 더 높다는 뜻입니다. 점 위의 작은 a 표시는 통계적으로 의미 있는 차이라는 표시입니다.

네 그래프의 모양이 확실히 달라요.

• 초고위험군·고위험군 — 70～99 구간부터 이미 점이 1.0 위로 올라가 있습니다
• 중등도위험군·저위험군 — 70～99와 100～129 구간에서는 점이 1.0 근처이거나 아래에 있고, 130부터 올라갑니다

논문의 결론이 여기서 나와요. 복합 사건 위험이 의미 있게 올라가기 시작한 지점은 초고위험군과 고위험군에서 70mg/dL 이상, 중등도위험군과 저위험군에서 130mg/dL 이상이었습니다.

그림 1의 B — 심근경색만 따로 보면

심근경색은 네 위험군 모두에서 LDL이 높아질수록 뚜렷하게 올라갑니다. 세로축 범위가 3.0까지 올라간 것에서 알 수 있듯이 상승 폭도 큽니다.

저위험군에서도 LDL 190 이상이면 위험비가 2.25(95% 신뢰구간 2.02～2.52) 로, 70 미만인 분에 비해 심근경색 위험이 약 2.3배 높았습니다. 신뢰구간은 참값이 들어 있을 범위이고 1.0을 넘지 않으면 우연이 아니라고 봅니다.

즉 심근경색에 관한 한 LDL은 위험군을 가리지 않고 높을수록 나쁘다고 정리할 수 있겠습니다.

그림 1의 C — 뇌졸중은 모양이 다릅니다

뇌졸중은 이야기가 달라져요. 초고위험군과 고위험군에서는 여전히 우상향하지만, 중등도위험군과 저위험군에서는 선이 거의 평평합니다.

저위험군에서 뇌졸중 위험이 의미 있게 올라간 구간은 190 이상 하나뿐이었고, 그마저도 위험비 1.13(95% 신뢰구간 1.03～1.23)으로 크지 않았습니다.

그리고 원장님께서 짚어 주신 대목이 바로 이 그래프에 있어요. 저위험군 그래프를 보면 70～99 구간의 점이 기준선인 1.0보다 아래에 찍혀 있습니다.

저위험군에서는 70 미만이 오히려 불리했습니다

이 부분을 숫자로 정확히 옮겨 보겠습니다. 저위험군 276만 9,133명에서 심근경색 1만 1,434건, 뇌졸중 2만 3,478건이 발생했습니다.

70mg/dL 미만을 기준값 1.0으로 놓았을 때 70～99 구간의 위험비는 다음과 같았습니다.

• 뇌졸중 — 0.92 (95% 신뢰구간 0.87～0.98). 신뢰구간이 1.0을 넘지 않으므로, 70 미만인 분보다 뇌졸중 위험이 약 8% 낮았다는 뜻이고 우연으로 보기 어렵습니다
• 심근경색과 뇌졸중 합계 — 0.93 (95% 신뢰구간 0.88～0.97). 이 역시 1.0을 넘지 않아 의미 있는 차이입니다
• 심근경색 — 0.93 (95% 신뢰구간 0.85～1.01). 방향은 같지만 신뢰구간이 1.0을 살짝 넘어 통계적으로 확정하기는 어렵습니다

세 결과 모두 점이 1.0 아래에 있고, 그중 둘은 통계적으로도 의미 있는 차이였습니다.

보정을 하지 않은 실제 발생률도 같은 모양입니다

위험비는 여러 조건을 맞춰 계산한 값이라, 계산 방법 때문에 그렇게 보이는 것은 아닌지 확인해 볼 필요가 있어요. 그래서 보정하지 않은 실제 발생 건수를 함께 보겠습니다.

1,000명을 1년 지켜봤을 때 새로 생긴 건수입니다.

• 심근경색 — 0.36 → 0.30 → 0.40 → 0.56 → 0.83 → 1.33
• 뇌졸중 — 0.83 → 0.70 → 0.87 → 1.13 → 1.36 → 1.67

두 결과 모두 70～99 구간에서 가장 낮았습니다. 보정 전 원자료에서도 같은 모양이 나왔다는 뜻이고, 계산 방식이 만든 착시가 아니라는 근거가 됩니다.

논문에 실린 저위험군 표를 그대로 옮겨 두겠습니다.

같은 내용을 한글 표로 다시 정리하면 다음과 같아요.

LDL (mg/dL)	심근경색 발생률	심근경색 위험비	뇌졸중 발생률	뇌졸중 위험비	합계 위험비
70 미만	0.36	1 (기준)	0.83	1 (기준)	1 (기준)
70～99	0.30	0.93 (0.85～1.01)	0.70	0.92 (0.87～0.98)	0.93 (0.88～0.97)
100～129	0.40	1.04 (0.96～1.13)	0.87	0.95 (0.90～1.00)	0.98 (0.93～1.02)
130～159	0.56	1.23 (1.13～1.34)	1.13	1.01 (0.95～1.06)	1.07 (1.02～1.13)
160～189	0.83	1.57 (1.43～1.72)	1.36	1.04 (0.97～1.11)	1.20 (1.13～1.26)
190 이상	1.33	2.25 (2.02～2.52)	1.67	1.13 (1.03～1.23)	1.47 (1.37～1.57)

발생률은 1,000인년당 건수이고, 괄호 안은 95% 신뢰구간입니다. 70～99 줄이 세 지표 모두에서 가장 낮게 나온 구간입니다.

너무 낮은 것보다 적정선이 유리할 수 있습니다

이 결과를 어떻게 읽어야 할까요?

저위험군에서 LDL과 심혈관 위험의 관계는 곧게 올라가는 직선이 아니라, 70～99 근처가 가장 낮고 양쪽으로 올라가는 완만한 U자 모양에 가깝습니다.

즉 위험인자가 거의 없는 분이라면 LDL을 무조건 낮출수록 좋다고 보기는 어렵고, 적정한 범위를 유지하는 편이 유리할 가능성이 있습니다.

다만 이 해석에는 조건을 붙여야 해요.

첫째, 이 연구는 관찰 연구예요. LDL을 인위적으로 낮춘 뒤 결과를 본 것이 아니라, 검진 당시 수치가 낮았던 사람들을 나중에 추적한 것입니다.

둘째, 검진에서 LDL이 70 미만으로 나오는 젊고 건강한 사람은 생각보다 적습니다. 그중에는 다른 질병이나 영양 상태 때문에 콜레스테롤이 낮아진 분이 섞여 있을 수 있어요. 이런 경우를 역인과관계라고 부르고, 콜레스테롤이 낮아서 병이 생긴 것이 아니라 병이 있어서 콜레스테롤이 낮았을 가능성을 말해요.

셋째, 이 결과는 약을 써서 LDL을 낮춘 초고위험군에게 적용되지 않습니다. 오히려 초고위험군과 고위험군에서는 70 이상부터 이미 위험이 올라갔습니다. 같은 논문 안에서 위험군에 따라 정반대의 방향이 나온다는 점이 이 연구의 핵심이에요.

저위험군에서 정말 중요한 것은 무엇일까요?

저위험군 자료를 한 문장으로 줄이면 이렇습니다. 심근경색은 LDL을 따라 뚜렷하게 올라가고, 뇌졸중은 거의 따라오지 않습니다.

• 심근경색 — 130부터 1.23, 160부터 1.57, 190 이상에서 2.25로 계단처럼 올라갑니다
• 뇌졸중 — 130에서 1.01, 160에서 1.04로 사실상 차이가 없고, 190 이상에서야 1.13입니다

그래서 저위험군에서 LDL 관리의 목표는 뇌졸중보다 심근경색 예방 쪽에 가깝다고 정리할 수 있겠습니다.

또 하나 눈여겨볼 점은 기준선이에요. 2018년 한국지질동맥경화학회 지침은 저위험군에서 LDL이 160mg/dL을 넘을 때 개입을 고려하도록 했는데, 이 연구에서는 130mg/dL부터 위험이 올라갔습니다.

저자들은 이를 근거로 저위험군의 목표치를 지금보다 엄격하게 조정할 필요가 있을 수 있다고 제안했습니다. 유럽 지침도 저위험군 개입 기준을 2016년 190mg/dL에서 2019년 115mg/dL로 낮춘 바 있습니다.

두 결과를 함께 놓으면 저위험군에서 눈여겨볼 범위는 대략 70에서 130 사이가 됩니다. 너무 낮은 쪽도, 130을 넘는 쪽도 아닌 구간이죠.

자가면역질환이 있으면 어느 위험군에 들어갈까요?

이 논문의 위험군 분류에서 한 가지 눈여겨볼 점이 있어요. 네 가지 위험군을 나누는 기준에 자가면역질환은 들어 있지 않습니다.

류마티스관절염이나 루푸스, 쇼그렌증후군처럼 만성 염증이 오래 이어지는 질환은 그 자체로 심혈관질환 위험을 높이는 것으로 알려져 있어요. 혈관 벽에서 염증세포가 활성화되고 혈소판이 응집하는 과정이 함께 진행되기 때문이에요.

이 기전은 자가면역질환에서 심혈관 위험이 높아지는 이유를 정리한 칼럼에 자세히 적어 두었습니다.

그런데 이 연구의 기준을 그대로 적용하면, 나이가 젊고 고혈압이나 흡연이 없는 자가면역질환 환자는 저위험군으로 분류돼요. 실제 위험보다 낮게 잡힐 수 있다는 뜻이죠.

인천 송도에서 자가면역질환 진료를 상의하실 때 검진 결과지를 함께 보는 이유가 여기에 있어요. 위험군 분류표에 들어가지 않는 조건을 따로 감안해야 하기 때문입니다.

이 연구를 읽을 때 감안할 점

논문에서 저자들이 직접 적은 한계가 있습니다.

첫째, 관찰 연구이므로 인과관계를 증명하지 못해요.

둘째, LDL 수치를 직접 측정하지 않고 프리드발트 공식으로 계산했습니다. 총콜레스테롤에서 HDL과 중성지방의 5분의 1을 뺀 값이라, 중성지방이 높은 경우 실제보다 낮게 나올 수 있습니다.

셋째, 당화혈색소와 고감도 C반응단백처럼 심혈관 위험에 영향을 주는 지표가 자료에 없었습니다.

넷째, 추적 기간에 지질강하제를 새로 시작한 경우를 반영하지 못했습니다.

다섯째, 한국 거주자만 포함되어 다른 인구 집단에 그대로 적용하기 어려워요.

그리고 이 글에서 다룬 저위험군의 U자 모양에 대해서는, 저자들이 별도로 해석을 붙이지 않았다는 점도 함께 알아 두시면 좋겠습니다. 표와 그림에 분명히 나타나 있지만 논문의 결론 문장에는 담기지 않은 소견입니다.

이레한의원 코멘트

이레한의원은 인천 연수구 송도동에서 자가면역질환과 만성 통증을 주로 봐요. 자가면역질환이 있으면 심혈관질환 위험이 함께 올라가기 때문에, 진료실에서 검진 결과지를 함께 보는 일이 자주 있습니다.

혈액 검사와 지질강하제 처방은 진단과 치료를 담당하는 의료기관에서 받으시는 것이 맞습니다. 인천 자가면역질환 한의원에서는 그 검사 기록을 바탕으로, 전신적인 면역 균형을 찾아가는 방향으로 치료에 접근해요.

이 논문에 대해 말씀드릴 수 있는 범위는 여기까지예요. LDL 수치 하나만 떼어 보지 마시고 본인이 어느 위험군에 속하는지를 먼저 확인하시는 것이 순서입니다. 같은 110mg/dL이라도 당뇨병이 있는 분과 위험인자가 하나도 없는 분에게 갖는 의미가 다릅니다.

수치가 낮게 나왔다고 해서 무조건 안심하실 일도, 반대로 더 낮추려고 애쓰실 일도 아니라고 보시면 좋겠습니다. 인천 자가면역질환 한의원으로서 송도에서 검진 결과를 상의하실 때, 의무기록 사본과 검사 기록을 가지고 오시면 함께 정리해 드리겠습니다.

자주 묻는 질문

Q. LDL이 65로 나왔는데 걱정해야 하나요?

A. 이 연구만으로 걱정하실 일은 아닙니다. 저위험군에서 70 미만 구간의 위험이 70～99보다 높게 나온 것은 맞지만, 차이는 8% 정도이고 관찰 연구의 결과입니다. 다만 최근에 체중이 줄었거나 다른 증상이 함께 있다면 왜 낮은지를 한 번 확인해 보시는 것이 좋겠습니다.

Q. 저는 위험인자가 하나도 없는데 LDL이 140입니다. 어떻게 봐야 할까요?

A. 저위험군에서 130～159 구간의 복합 사건 위험비는 1.07(95% 신뢰구간 1.02～1.13)로, 70 미만인 분보다 약 7% 높았습니다. 큰 차이는 아니지만 통계적으로는 의미가 있었고, 심근경색만 보면 1.23으로 더 뚜렷했습니다. 2018년 국내 지침의 개입 기준인 160보다 낮은 수치이므로, 약보다는 식사와 운동을 먼저 점검하실 구간이겠습니다.

Q. 당뇨병이 있으면 기준이 달라지나요?

A. 네, 많이 달라집니다. 당뇨병이 있으면 고위험군으로 분류되는데, 이 군에서는 LDL 70～99 구간부터 이미 위험이 올라갔습니다(위험비 1.07, 95% 신뢰구간 1.02～1.13). 저위험군에서 여유가 있던 구간이 고위험군에서는 이미 위험 구간이라는 뜻입니다.

Q. 뇌졸중이 걱정되는데 LDL을 낮추면 도움이 되나요?

A. 위험군에 따라 다릅니다. 초고위험군과 고위험군에서는 LDL이 낮을수록 뇌졸중 위험도 낮았지만, 저위험군에서는 190 이상 구간을 빼면 의미 있는 차이가 없었습니다. 위험인자가 거의 없는 분이라면 뇌졸중 예방을 위해 LDL을 더 낮추는 것보다 혈압과 흡연을 관리하시는 편이 우선이겠습니다.

참고문헌

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⚠️ 본 글은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 정확한 진단·치료는 전문 의료기관에서 받으시기 바랍니다.