자폐스펙트럼장애, 먹는 음식이 몇 가지로 줄고 가족 식탁까지 정하려 할 때

아이가 먹는 음식이 몇 가지로 줄어들고, 가족이 먹는 반찬과 순서까지 정하려 한다면 무엇을 먼저 살펴야 할까요?

자폐스펙트럼장애(autism spectrum disorder, ASD)에서 식이 문제는 흔하며, 단순한 편식이 아니라 감각 과민과 동일성 고집이 함께 만든 문제인 경우가 많습니다. 음식 종류가 심하게 줄면 회피적/제한적 음식섭취장애(avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID)로 진행할 수 있고, 청소년·성인 여성에서는 거식증과 겹치는 경우도 보고됩니다. 오늘은 2019년부터 2025년까지 발표된 체계적 문헌고찰·메타분석·무작위 연구를 통해 이 문제를 객관적으로 리뷰해 보겠습니다.

ASD에서 식이 문제는 얼마나 흔할까요?

ASD 아동이 또래보다 음식 문제를 더 많이 겪는다는 사실은 여러 연구에서 반복해 확인되었어요. 다만 연구마다 대상 나이, 진단 기준, 설문 도구가 달라서 비율의 폭이 넓다는 점을 먼저 알고 보셔야 합니다.

Baraskewich J et al (2021)은 ASD 아동·청소년의 식이 문제를 다룬 연구 34편을 검토했어요. 그 결과 편식과 음식 회피는 흔했고, 음식을 특정한 방식으로 차려야만 먹는 행동이나 새 음식에 대한 두려움도 자주 관찰되었습니다. 반면 자폐 증상의 중증도처럼 식이 문제가 생길 아이를 미리 가려낼 공통 특징은 뚜렷하지 않았습니다.

Molina-López J et al (2021)은 6～18세 아동 144명을 비교했어요. ASD 아동 55명과 정형발달 아동 91명을 나누어 보았을 때 결과는 다음과 같았습니다.

• 섭취 부족으로 판정된 비율은 ASD 50% 대 비교군 22% 였습니다. 필요한 영양소를 충분히 먹지 못하는 아이가 두 배 넘게 많았다는 뜻입니다.
• 음식 섭취 빈도 설문에서 높은 음식 선택성을 보인 비율은 ASD 60.6% 대 비교군 37.9% 였습니다.
• 체질량지수로 본 저체중은 ASD 18.4% 대 비교군 3.2%, 비만은 ASD 16.3% 대 비교군 8.6%였습니다. 마른 쪽과 비만 쪽 양쪽 모두가 많았다는 점이 눈에 띕니다.

이 연구는 한 지역의 단면 연구이고 표본이 크지 않으므로, 비율 자체보다 「식이 문제가 체중 한쪽으로만 나타나지 않는다」는 방향을 기억해 두시는 편이 좋겠습니다.

편식과 섭식장애는 같은 문제가 아닙니다

Baraskewich J et al (2021)은 용어부터 구분하자고 제안했어요. 음식이나 체중에 대한 집착 없이 특정 음식을 거부하는 경우는 급식 문제(feeding problem), 음식·체중·체형에 대한 집착이 동반되는 경우는 섭식 문제(eating problem) 로 나누는 방식입니다.

이 구분은 실제 관리 방향을 바꿔요. 식감 때문에 채소를 거부하는 아이와, 살이 찔까 봐 먹는 양을 줄이는 청소년은 겉으로 비슷해 보여도 필요한 평가와 접근이 다르기 때문입니다.

감각 과민은 어떻게 음식 거부를 만들까요?

ASD에서 음식 거부의 가장 흔한 이유로 꼽히는 것이 감각 처리(sensory processing)의 차이입니다. 같은 음식이라도 식감, 냄새, 색, 온도가 조금만 달라지면 전혀 다른 자극으로 받아들일 수 있어요.

Nimbley E et al (2022)은 감각 처리와 식습관의 관계를 다룬 연구 25편을 체계적으로 검토했어요. 그 결과 감각 처리 특성과 여러 식습관 사이의 관련성이 연구 전반에서 일관되게 관찰되었고, 특히 맛·냄새에 대한 민감성과 감각 과민이 중요한 요인일 가능성이 제시되었습니다. 다만 저자들은 감각의 종류별 차이와 성인기까지의 연속성은 아직 초기 근거라고 밝혔어요.

Chistol LT et al (2018)은 3～11세 ASD 아동 53명과 정형발달 아동 58명의 구강 감각을 비교했어요. ASD 아동에서 비전형적인 감각 처리가 더 많았고, ASD 아동 가운데 입안 감각이 예민한 아이들은 거부하는 음식이 더 많고 채소를 더 적게 먹었습니다.

AI로 제작한 설명용 그림입니다.

이런 아이에게는 「한 입만 먹어 보자」는 권유가 맛의 문제로 들리지 않고, 견디기 어려운 감각 자극을 받아들이라는 요구로 느껴질 수 있어요. 그래서 음식 거부를 고집이나 버릇으로만 해석하면 식탁의 긴장이 커지기 쉽습니다.

동일성 고집 — 같은 그릇, 같은 순서, 같은 제품

ASD의 핵심 특징 가운데 하나인 동일성 고집(insistence on sameness) 과 인지적 경직성(cognitive rigidity)도 식탁에서 그대로 드러납니다. 늘 쓰던 숟가락, 같은 제품, 정해진 순서가 아니면 먹지 않는 모습이 대표적입니다.

Zickgraf HF et al (2022)은 네 집단을 함께 분석했어요. 일반 아동·청소년 263명, 대학생 534명, 불안·강박 스펙트럼 아동 179명, ASD 아동 185명이었습니다. 네 집단 모두에서 나이·성별·후각 민감성을 보정한 뒤에도 경직성과 입안 식감 민감성이 각각 독립적으로 편식을 설명했어요.

이 결과는 두 가지를 말해 줍니다. 첫째, 편식은 감각만의 문제도, 성격만의 문제도 아니라 감각과 경직성이 따로따로 기여하는 문제입니다. 둘째, 이 두 특성은 ASD가 아닌 사람에게도 정도의 차이로 존재하기 때문에, 진단 여부와 상관없이 같은 틀로 이해할 수 있습니다.

Margari L et al (2020)의 문헌고찰도 좁은 식단이 반복 행동·의례 행동(ritualistic behavior)과 연결되어 있다는 연구들을 정리하며, 식이 문제를 ASD의 경직성과 비유연성이 식탁으로 확장된 형태로 볼 수 있다고 설명했어요.

AI로 제작한 설명용 이미지이며 실제 환자나 가족 사진이 아닙니다.

다른 가족이 먹는 음식까지 정하려 할 때

진료실에서 보호자분들께 자주 듣는 이야기 가운데 하나는 「아이가 자기 음식만 고르는 것이 아니라, 가족이 먹는 반찬이나 식탁에 올라오는 냄새까지 정하려 한다」는 것이에요. 이 행동을 직접 측정한 연구는 아직 많지 않지만, 관련된 근거는 있습니다.

Curtin C et al (2015)은 3～11세 ASD 아동 53명과 정형발달 아동 58명의 가정을 비교했어요. ASD 아동의 부모는 식사 시간 행동 문제, 배우자와의 스트레스, 그리고 아이가 다른 가족 구성원이 먹는 음식에 미치는 영향을 더 많이 보고했습니다. 또 음식 선택성이 높을수록 두 집단 모두에서 식사 시간 행동 문제가 많았어요.

Brede J et al (2020)은 거식증을 겪은 자폐 여성, 부모, 의료진 44명을 면담했어요. 제한적 식사를 유지하는 이유로 감각 민감성, 대인관계, 정체성, 감정 조절의 어려움, 사고방식과 함께 「통제와 예측 가능성에 대한 필요(need for control and predictability)」 가 주제로 도출되었습니다.

이 두 연구를 함께 보면, 다른 사람의 음식까지 정하려는 행동은 예측할 수 없는 냄새·소리·변화를 줄여 식탁을 견딜 만한 공간으로 만들려는 시도로 이해할 수 있어요. 다만 이 해석은 면담 연구와 설문 연구에서 나온 것이므로, 모든 아이에게 같은 이유가 있다고 단정할 수는 없습니다.

가족 입장에서는 이 행동이 식탁 전체를 지배하는 것처럼 느껴질 수 있어요. 그래서 이 영역은 아이 한 사람의 식습관이 아니라 가족 전체의 식사 환경과 스트레스를 함께 평가해야 하는 문제입니다.

ARFID — 편식이 질환이 되는 경계

음식 종류가 지나치게 줄어 체중 감소, 영양 결핍, 영양 보충제 의존, 사회생활의 뚜렷한 지장이 생기면 ARFID로 진단할 수 있어요. ARFID는 거식증과 달리 체중이나 체형에 대한 걱정 없이 음식을 피하거나 제한하는 섭식장애입니다.

Sader M et al (2025)의 메타분석은 21편의 연구, 7,442명을 모았어요.

• ARFID 환자 중 자폐 진단을 받은 비율은 16.27% 였습니다(95% 신뢰구간 8.64～28.53%). ARFID 환자 여섯 명 가운데 한 명꼴이라는 뜻입니다.
• 자폐인 가운데 ARFID 비율은 11.41% 였습니다(95% 신뢰구간 2.89～35.76%).
• 두 번째 수치는 3편의 연구에서만 계산되어 신뢰구간이 매우 넓었어요. 실제 비율이 3%일 수도, 36%일 수도 있다는 뜻이므로 정확한 숫자보다 두 질환이 서로 자주 겹친다는 방향으로 읽으셔야 합니다.

Koomar T et al (2021)은 미국 SPARK 코호트의 자폐인 5,157명에서 설문 문항을 조합한 예측 모형으로 ARFID 위험을 추정했어요. 추정치는 21% 였고, 저자들은 임상 표본보다 높게 나온 이 값이 과소진단을 시사한다고 해석했습니다. 다만 이 수치는 진단 면담이 아니라 설문 기반 예측 모형으로 얻은 값이라는 한계가 있어요.

Bourne L et al (2022)은 ASD 아동·청소년의 ARFID를 다룬 연구 56편을 검토했어요. DSM-5가 제시한 세 가지 동기, 곧 감각에 기반한 회피, 삼킴·구토에 대한 두려움, 먹는 일 자체에 대한 낮은 관심이 모두 관찰되었고, 그중 감각 민감성이 가장 흔하게 기술되었습니다.

연구 논문의 수치를 바탕으로 직접 그린 그래프입니다. 연구마다 대상과 방법이 달라 수치를 직접 비교하지 않습니다.

거식증과 자폐 특성은 어떻게 겹칠까요?

식이 문제는 아동기에만 머무르지 않아요. 특히 청소년기 이후 여성에서는 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa, 거식증) 과 자폐 특성이 겹치는 사례가 꾸준히 보고되고 있습니다.

Inal-Kaleli I et al (2025)의 메타분석은 거식증 환자 1,172명과 건강한 대조군 2,747명이 포함된 22편의 연구를 분석했어요.

• 거식증 환자의 자폐 특성 점수는 대조군보다 뚜렷하게 높았습니다. 효과크기(Hedges g)는 0.88로, 흔히 큰 차이로 보는 기준 0.8을 넘어 두 집단의 평균 차이가 크다는 뜻입니다.
• 자폐 특성과 섭식장애 증상 중증도의 상관계수는 0.28이었어요. 관련은 있지만 약한~중간 정도의 관련이라는 뜻입니다.
• 자폐진단관찰척도(Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS)에서 기준점을 넘은 비율은 29% 였습니다. 다만 영양 결핍 상태에서는 사회적 반응이 둔해질 수 있어, 이 비율이 모두 자폐 진단을 뜻하지는 않아요.

Leppanen J et al (2022)은 거식증을 겪은 여성 118명을 2년 동안 추적했어요. 자폐 특성이 높은 사람은 세 시점 모두에서 불안·우울·강박 같은 심리 증상이 더 심했지만, 체질량지수 차이는 없었습니다.

Nimbley E et al (2025)의 혼합방법 체계적 문헌고찰에 따르면, 자폐인과 자폐 특성이 높은 사람은 섭식장애 치료 뒤 증상과 체질량지수가 비슷하게 좋아졌어요. 그러나 치료 경험은 더 나쁘게 평가했고, 입원하거나 입원 기간이 길어질 위험이 더 높을 수 있었습니다. 집단 프로그램과 인지 중심 치료가 잘 맞지 않는다는 목소리도 있었어요.

이런 결과를 바탕으로 영국 모즐리 병원 섭식장애팀은 PEACE 경로(Pathway for Eating disorders and Autism developed from Clinical Experience) 를 운영하고 있어요. Tchanturia K et al (2020)은 이 경로에서 놓치기 쉬운 감각 민감성을 인정하고, 치료 관계를 쌓는 데 시간이 더 걸린다는 점을 고려해 개인에 맞춘 유연한 접근을 쓰도록 의료진 교육을 도입했다고 설명했어요. Li Z et al (2022)의 체계적 문헌고찰에서는 이 경로가 확인된 유일한 치료 적응 경로였고, 비용 절감과 좋은 치료 결과에 대한 초기 근거가 보고되었습니다. 자폐 특성이 있는 환자는 집단 회기보다 개별 회기에서 더 도움을 받을 수 있다는 결과도 함께 제시되었어요.

제한된 식단은 몸에 어떤 흔적을 남길까요?

먹는 음식이 몇 가지로 줄어도 체중이 정상이면 괜찮다고 생각하기 쉬워요. 하지만 연구는 그렇지 않다는 사실을 보여 줍니다.

Yule S et al (2021)은 자폐 또는 자폐 특성을 가진 사람이 스스로 제한한 식단 때문에 영양 결핍 질환을 겪은 증례 76건(63편 논문)을 모았어요.

• 가장 많은 것은 비타민 C 결핍인 괴혈병(scurvy)으로 69.7%(53건) 였습니다.
• 다음은 비타민 A 결핍에 따른 눈 질환으로 17.1%(13건) 였어요.
• 티아민, 비타민 B12, 비타민 D 결핍도 보고되었습니다.
• 체중 정보가 있던 35명 가운데 62.9%(22명)는 체중이 정상 범위였어요.

Sharp WG et al (2020)이 모은 ASD 아동 괴혈병 24명의 증례에서도 괴혈병 증상이 다른 소아 질환을 닮아 영상검사·진정 같은 여러 검사를 거친 뒤에야 진단된 경우가 많았어요. 저자들은 심한 편식이 있는 ASD 아동에서는 복잡한 검사보다 영양 평가와 혈액검사를 먼저 고려하라고 권고했습니다.

증례 보고 모음의 수치를 바탕으로 직접 그린 그래프입니다. 증례 모음이므로 실제 발생률을 뜻하지 않습니다.

증례 보고는 발생률을 알려 주지 않으므로 이 비율을 흔한 정도로 읽으면 안 돼요. 하지만 체중이 정상이어도 특정 영양소는 심하게 부족할 수 있다는 점은 분명히 기억해 둘 만합니다.

장내미생물의 차이는 원인일까, 식단의 결과일까?

ASD와 장내미생물의 관계는 많은 관심을 받아 왔어요. 이 논쟁에서 중요한 연구가 Yap CX et al (2021)의 연구입니다.

이 연구는 호주 자폐 바이오뱅크와 쌍둥이 청소년 코호트의 247명 대변 메타유전체를 분석했어요. 그 결과 ASD 진단 자체와 장내미생물 사이의 직접적인 연관은 거의 없었습니다. 대신 ASD의 제한된 관심사가 식단의 다양성을 줄이고, 줄어든 식단 때문에 장내미생물 다양성이 감소하고 변이 물러진다는 모형이 데이터와 더 잘 맞았어요.

연구 결과를 바탕으로 직접 그린 설명용 모식도입니다.

저자들은 장내미생물이 ASD를 일으킨다는 주장에 신중해야 한다고 밝혔어요. 이 결과는 거꾸로 식단의 폭을 넓히는 일이 장 건강 측면에서도 의미가 있다고 해석할 수 있습니다. 다만 이 연구 역시 한 시점의 관찰연구라서 인과 방향을 확정하지는 못해요.

자폐와 자가면역질환 — 면역이라는 또 하나의 연결고리

본원 칼럼에서는 섭식장애와 자가면역·신경염증의 관련성을 따로 정리한 적이 있어요. 섭식장애의 면역학적 배경은 섭식장애 원인 중 자가면역과 신경염증의 최근 지견과 거식증·폭식증과 자가항체에서 보실 수 있습니다.

ASD 쪽에서도 자가면역질환과의 동반이 보고되고 있어요. Villarreal VR et al (2024)은 미국 출생 코호트 31,220명에서 ASD로 확인된 1,014명과 나이·성별을 맞춘 대조군을 비교했습니다. 위험비(HR) 1.74로, ASD가 있는 사람이 없는 사람보다 자가면역질환을 진단받을 위험이 약 1.7배 높았다는 뜻이에요. 이 증가는 남성에서는 뚜렷했지만 표본이 적은 여성에서는 통계적으로 유의하지 않았습니다.

Li DJ et al (2022)은 대만 모자 건강 데이터베이스의 아동 1,386,260명을 분석해, 부모·형제의 알레르기·자가면역질환이 아이의 ASD 발생과 관련이 있었고, 일부 질환에서는 그 관련성이 아버지보다 어머니에서 더 강했다고 보고했어요.

이 연구들은 관찰연구이므로 자가면역이 식이 문제를 만든다는 뜻은 아니에요. 다만 ASD와 섭식장애 모두에서 면역 이상이 함께 관찰된다는 점은, 식이 문제를 행동만이 아니라 몸 전체의 상태와 함께 살펴야 하는 이유가 될 수 있습니다.

부모 훈련 프로그램으로 무엇이 달라졌을까요?

식이 문제를 줄이는 방법으로 가장 근거가 쌓인 것은 부모가 직접 식사 구조를 바꾸도록 돕는 부모 훈련 프로그램이에요. 두 편의 소규모 무작위 연구가 대표적입니다.

Johnson CR et al (2019)은 2～7세 ASD 아동 42명을 20주 동안 11회기의 부모 훈련(행동 전략과 영양 교육 결합)을 받는 군과 대기군으로 나누었어요. 독립 평가자가 판정한 호전 반응률은 훈련군 48.8% 대 대기군 0% 였고, 부모가 평가한 식사 시간 행동 점수도 훈련군에서 유의하게 더 줄었습니다.

Sharp WG et al (2019)은 중등도 편식이 있는 ASD 아동 38명에게 MEAL Plan(Managing Eating Aversions and Limited variety) 과 일반 부모 교육을 비교했어요. 16주 뒤 호전 반응률은 MEAL Plan 47.4% 대 부모 교육 5.3% 였습니다. MEAL Plan은 부모에게 영양 교육과 함께 식사 시간을 구조화하고 아이의 식단을 넓히는 전략을 가르쳤어요.

연구 논문의 수치를 바탕으로 직접 그린 그래프입니다.

두 연구 모두 표본이 40명 안팎인 초기 연구라서, 저자들 스스로 더 큰 연구로 확인이 필요하다고 밝혔어요. 그래도 억지로 먹이기보다 식사 구조를 예측 가능하게 만들고 새 음식을 아주 작은 단계로 늘리는 방법이 도움이 될 수 있다는 방향은 일관됩니다.

이레한의원 코멘트

인천 송도 이레한의원에서 ASD 아이나 자폐 특성이 있는 성인의 식이 문제를 상담할 때는, 먹는 음식의 개수보다 먼저 거부의 이유가 감각인지, 경직성인지, 두려움인지, 체중에 대한 걱정인지를 나누어 봅니다. 이유에 따라 필요한 평가와 도움을 받을 곳이 달라지기 때문입니다.

ASD 진단, 섭식장애 평가, 영양 결핍을 확인하는 혈액검사는 소아청소년과·정신건강의학과·영양 평가가 가능한 의료기관에서 받으셔야 해요. 인천 연수구에서 그 평가 결과를 가지고 이레한의원에 오시면, 송도 진료실에서는 변비·소화 불편·수면·불안처럼 식사를 더 어렵게 만드는 몸의 상태를 함께 정리하고 한의학적 관리 방향을 상의합니다.

가족이 먹는 음식까지 정하려는 행동이 있을 때에는 아이를 탓하기보다, 식탁에서 예측할 수 있는 부분을 늘리고 바꾸는 부분을 작게 나누는 방법을 가족과 함께 생각해 볼 수 있어요. 인천 송도 이레한의원은 필요한 의과 평가가 늦어지지 않도록 진료 방향을 설명드리고, 식사 문제로 지친 가족의 부담도 함께 살피겠습니다.

AI로 제작한 설명용 이미지이며 실제 환자나 진료 사진이 아닙니다. 화면의 그림은 교육용 모식도입니다.

자주 묻는 질문

Q. 자폐 아이의 편식은 크면서 저절로 좋아지나요?

A. 일부는 나이가 들며 줄어들지만 모두 그렇지는 않습니다. Kinnaird E et al (2019)이 면담한 자폐 성인 12명은 감각 민감성과 경직성이 성인기에도 식습관에 영향을 준다고 답했습니다. 다만 많은 참여자가 이를 스스로 조절하는 방법을 익혔다고 말했어요.

Q. 체중이 정상이면 영양 걱정은 하지 않아도 되나요?

A. 그렇지 않습니다. 자폐와 관련된 제한 식단 증례 모음에서 체중 정보가 있던 사람의 62.9%가 정상 체중이었는데도 괴혈병이나 비타민 A 결핍이 생겼어요. 먹는 음식이 몇 가지로 줄었다면 체중과 별개로 영양 평가를 받아 보시는 것이 좋습니다.

Q. ARFID와 거식증은 어떻게 다른가요?

A. 두 질환 모두 먹는 양이나 종류를 제한하지만, 거식증은 체중·체형에 대한 걱정이 중심이고 ARFID는 그런 걱정 없이 감각·두려움·낮은 관심 때문에 음식을 피합니다. 자폐 특성이 있는 사람에게는 두 가지가 모두 나타날 수 있어 전문 평가로 구분해야 해요.

Q. 가족이 먹는 음식까지 정하려 하면 그대로 따라 줘야 하나요?

A. 모든 요구를 따르면 식탁의 선택지가 계속 줄어들 수 있고, 모두 거부하면 식사가 갈등의 장이 되기 쉽습니다. 연구에서 효과가 보고된 부모 훈련은 식사 시간과 장소를 일정하게 하고, 바꾸는 부분을 아주 작은 단계로 나누는 방식을 사용했어요. 전문가와 함께 가족에게 맞는 단계를 정하시기를 권합니다.

참고문헌

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• Kinnaird E et al (2019) Eating as an autistic adult: An exploratory qualitative study. PLoS One 14:e0221937

⚠️ 본 글은 의학 정보 제공을 목적으로 하며, 정확한 진단·치료는 전문 의료기관에서 받으시기 바랍니다.