인천 송도 국제도시 이레 한의원입니다.

전신경화증(systemic sclerosis, SSc)은 두 가지 병리적 특징을 보이는 전신성 자가면역질환입니다.

혈관염의 발생과 피부 장기의 섬유화 발생이 그것입니다.

레이노병, 피부 경화, 폐 섬유화 등이 많이 알려져 있는 증상이지만

소화기 질환 역시 90%의 환자들이 가지고 있습니다.

하지만 거의 절반 가까운 경우에는 증상을 느끼지 못하는 상태로 지낸다고 합니다.

가장 흔한 증상은 식도 질환이며, 그 뒤로 소장 질환, 항문직장 순으로 많이 발생합니다.

SSc로 인한 소화기 질환은 통증, 오심, 구역감, 변비, 대변의 불편감 등의 증상으로 인해 삶의 질이 떨어질 수 있습니다. 더구나 이런 증상이 있는 경우 질병의 경과가 좀 더 안 좋고 생존율이 낮아진다는 연구도 있습니다.

전신경화증은 미만성과 제한성으로 구분합니다

Systemic sclerosis는 두 가지로 구분합니다.

미만성 피부 전신경화증(diffuse cutaneous SSc) 와 제한성 피부 전신경화증(limited cutaneous SSc)이 그것인데요.

미만성의 경우 폐섬유화, 폐동맥고혈압, 신장 문제가 발생할 위험이 더 높은 반면

레이노현상은 심하지 않습니다.

섬유화는 피부에만 국한되지 않고 안면부와 몸통까지 번질 수 있습니다.

제한성의 경우 초기 증상으로 레이노현상이 가장 많고, 장기 침범은 드문 편이며

주로 손과 얼굴에 섬유화가 나타납니다.

피부 아래 석회화가 좀 더 잦으며 심한 피로감이 나타날 수 있습니다.

미만성의 5년 생존율은 80% 정도로 알려져 있고, 제한성의 5년 생존율은 90% 정도로 알려져 있습니다.

소화기 증상이 발생한 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해서5.2년 생존율은 10% 감소하고, 9년 생존율은 15% 감소한다는 보고가 있습니다.
McFarlane IM, et al. Rheumatology (Sunnyvale). 2018;8(1):235.

특히 흡수 장애(malabsorption)가 있는 경우에는 그렇지 않은 경우보다 진단 이후 8,5년 사망의 위험도는 50%까지 높아진다는 보고도 있습니다. (Jaovisidha K, Csuka ME, Almagro UA, Soergel KH. Semin Arthritis Rheum.2005;34(4):689–702)

소화기 질환을 유발하는 3가지 병리적 현상 1. diffuse vasculopathy (미만성 혈관병증)2. smooth muscle atrophy (평활근 위축)3. excessive deposition of collagen in the submucosa (점막 아래 과도한 섬유질 축적)

소화기 질환이 병변이 발생하는 기전은

1단계 : 혈관 병증에 의해 발생한 혈액순환 이상으로 신경기능이 저하되거나, 점막 아래 축적된 섬유질로 인해 신경섬유가 눌려서 신경기능이 저하된다. (이 때까지는 증상은 없다)

2단계 : 신경기능의 이상이 생긴 부분의 평활근의 위축이 발생한다. (대부분의 증상은 이 단계에서 발생)

3단계 : 소화기 근육에 섬유질이 축적되며서 신경자극에 반응하지 않게 되고 이 단계에서는 기능의 회복이 불가능해진다.

소화기 병변은 anti-topoisomerase I antibodies, anti-centromere antibodies 양성인 경우보다는

anti-U1RNP antibodies와 anti-U3RNP antibodies 양성인 경우에 더 심하게 발생하게 됩니다.

최근 연구에서는 anti-M3R antibodies가 소화기 증상의 원인이 된다는 보고가 있었습니다. 이 항체의 농도가 높아지면 이에 비례해서 소화기 증상의 심각도도 높아지게 됩니다.

전신경화증으로 인한 소화기의 임상적인 특징은?

식도(esophagus)

90%의 SSc 환자들이 식도 병변을 가지고 있습니다.

이에 관련된 증상은 연하곤란증(dysphagia), 가슴의 타는 듯한 통증(heartburn), 역류 증상(regurgitation), 만성 기침(chronic cough) 등이 있습니다.

한편 식도 질환이 있은 경우 중 7-13%가 barret's esophagus로 진행을 하게 됩니다.

바렛 식도는 식도의 내벽이 소대장의 내벽 조직과 유사한 형태로 변해가는 질환을 말합니다.

이 경우에는 구토, 연하곤란, 출혈의 증상이 나타날 수 있습니다.

쇼그렌증후군 환자에서도 유사한 패턴이 관찰되는데요,

SSc에서도 역류성 식도염이 있는 경우에 간질성 폐 질환의 발생 위험도가 증가하게 됩니다.

위장 (stomach)

전체 SSc 환자 중 10 - 75%가 위장질환을 호소합니다.

이 중에는 위 마비(gastroparesis)와 위전정부 혈관확장증(gastric antral vascular ectasia, GAVE)이 포함됩니다.

SSc 환자의 약 절반 정도가 반복적인 위 마비 증상을 경험하는데요, 이 상황이 지속되면 역류성 식도염으로 진행하게 됩니다.

GAVE는 전체 SSc의 5.7-22.3%에서 발생하며, 이 증상은 특히 간경변과 신부전과의 발생 위험이 높다고 알려져 있습니다. 또한 GAVE는 출혈로 인해 빈혈의 발생의 원인이 될 수 있습니다.

소장 (Small Intestine)

SSc 환자의 60-80% 가 소장 병변을 가지고 있지만, 이 중 65%는 무증상 상태로 지내고 있습니다.

소화기의 근육 위축이 발생할 때까지 증상이 거의 없기도 합니다.

소장에 나타나는 주요 질환으로는

SIBO(small intestinal bacterial overgrowth, 소장 세균 과다 증식) : 43-56%에서 발생

Intestinal pseudo-obstruction (가성 장폐색증)

PCI(pneumatosis cystoides intestinalis, 장관포상기종)이 있습니다.

한편 소장 운동 저하는 40-88%의 SSc 환자들에게 나타나며

이로 인한 증상은 오심, 구역감, 복부팽만(bloating), 상복부 통증 등입니다.

소장에서 발생한 SIBO는 흡수 장애를 일으킬 수 있는데요. albumin, vitamin B12, ferritin 등의 흡수가 안되고 영양장애가 나타날 수 있습니다.

가성 장폐색증은 소장의 연동운동의 균형이 어긋나면서 구조적인 원인 없이 발생하는 급 만성 장폐색증상을 말합니다. 주요 증상은 오심, 구역감, 복부 팽창, 상복부 통증이며 역시 SIBO의 원인이 될 수 있습니다. 이 증상은 사망의 위험을 높일 수 있으므로 경과 관찰을 잘 해봐야 하는 주요 증상 중 한 가지입니다.

대장 (Colon)

대장 병변은 20-50%에서 발생합니다.

주요 증상은 변비, 설사이지만, 초기에 변비로 시작하여 SIBO가 발생한 뒤에는 설사로 진행하는 경우가 많습니다.

약 40%의 환자들이 변실금(Fecal incontinence)을 경험하였다고 보고합니다. 이는 삶의 질을 매우 떨어트릴 수 있는 증상이며, 최근 연구에서는 변실금은 신경계통 이상으로 발생한다고 보고하였습니다.

또한 게실증(diverticulosis)의 발생 위험도 높아지는데, 대부분의 경우는 증상이 없는 상태로 지내게 됩니다.

대장 모세혈관확장증(colonic telangiectasia)도 발생할 수 있으며, 이 증상은 출혈의 원인이 되어 빈혈을 유발할 수 있습니다.

송도 신도시 이레 한의원은 쇼그렌증후군 루푸스 전신경화증 중증근무력증 갑상선질환 등의 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. SSc 환자의 경우 피부 증상, 손가락 증상, 얼굴 증상이 주로 나타난다고 생각하실 수 있지만, 90%의 경우 소화기에 병변을 가지고 있다고 합니다. 초기에는 증상이 경미하고 병원에서도 무시하는 경향이 있지만, 증상이 개선되지 않고 진행하게 된다면 삶의 질을 떨어트리는 것을 넘어 생존율에 영향을 줄 수 있으므로 소화기 증상이 발생하는지 관심 있게 관찰하고 불편함이 나타난다면 적절한 검사와 치료를 받으셔야만 합니다.

위 논문의 discussion에서 저자들은 초기에 적절한 치료를 통해 영양 흡수의 이상을 예방하는 것이 매우 중요하다고 강조하고 있습니다.

전신경화증에 대한 한약의 치료 목표는 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다.

면역 개선 : 자가면역성 염증을 안정시킬 수 있는 T reg 생성을 증가 / 자가항체의 감소 / 염증성 사이토카인 감소
섬유화 방지 : WNT/B-catenin 신호전달 과정 억제 / TGF-b Smads 3 axis 억제 / Survivin cyclin D1 억제

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자주 묻는 질문

Q1. 전신경화증 환자에게 소화기 증상이 중요한 이유는 무엇인가요?

A1. 전신경화증 환자의 약 90%가 소화기 병변을 가지고 있으며, 소화기 증상이 있는 경우에는 5.2년 생존율이 10%, 9년 생존율이 15% 감소한다는 보고가 있습니다. 특히 흡수 장애(malabsorption)가 동반되면 진단 후 8.5년 사망 위험이 50%까지 높아질 수 있어, 소화기 증상의 조기 발견과 관리가 예후에 매우 중요합니다.

Q2. 전신경화증에서 소화기 병변이 발생하는 과정은 어떻게 되나요?

A2. 소화기 병변은 세 단계로 진행됩니다. 1단계에서는 혈관병증으로 인한 혈액순환 이상이나 점막 아래 섬유질 축적으로 신경 기능이 저하되며 이때는 증상이 없습니다. 2단계에서는 신경 기능 이상이 발생한 부위의 평활근이 위축되면서 대부분의 증상이 나타납니다. 3단계에서는 소화기 근육에 섬유질이 축적되어 신경 자극에 반응하지 않게 되고, 이 단계에서는 기능 회복이 불가능해집니다.

Q3. 전신경화증의 소화기 증상은 구체적으로 어떤 것들이 있나요?

A3. 가장 흔한 것은 식도 병변(환자의 90%)으로 연하곤란, 가슴 쓰림, 역류 증상 등이 나타납니다. 위장 병변(10-75%)에서는 위 마비와 위전정부 혈관확장증이 나타날 수 있고, 소장 병변(60-80%)에서는 소장 세균 과다 증식(SIBO)이 43-56%에서 발생합니다. 다만 소장 병변의 65%는 무증상이어서 근육 위축이 진행될 때까지 발견되지 않는 경우도 많습니다.