피부 근염 증상 - 자가항체에 따른 예후 차이점과 종양 간질성폐질환 위험도 요약정리

피부근염(dermatomyositis, DM)에 특이적인 자가항체(DSA)를 이요한 진단 방법은 1975년 Bohan 과 Peter에 의해 제안되었습니다. 그 뒤로 여러 차례 개정을 거쳐 지금은 피부 근염의 진단에는 2018년 ENMC(European Neuromuscular Centre) criteria가 사용되고 있습니다.

여기에는 5가지 항체(dermatomyositis-specific antibodies)가 포함되었는데 다음과 같습니다.

TIF1-γ (anti-transcription intermediary factor 1-γ)

Mi-2 (anti-complex nucleosome remodeling histone deacetylase)

MDA5 (anti-melanoma differentiation gene 5)

NXP-2 (anti-nuclear matrix protein 2)

SAE (anti-small ubiqutin-like modifier-activation enzyme)

각각 항체의 의미에 대해 간단히 요약정리해 보겠습니다.
참고 : 최교민, and 오지영. "피부근육염의 자가항체." Journal of Multiple Sclerosis and Neuroimmunology 11.1 (2020): 14-20.

TIF1-γ

이 항체는 성인 DM의 암발생과 높은 상관관계가 있습니다. 이 단백질은 DNA 복구와 종양의 억제, 전사 조절, 전환 성장인자의 조절 역할을 하며, 이에 대한 자가항체가 생성되면 기능이 약화된 결과로 종양 발생 위험이 높아지게 됩니다.

관련된 주요 종양에는 폐암, 난소암, 유방암, 혈액암이 있지만 동양인에 비해 백인에게 높은 유병률을 보입니다.

그 외에도 광과민성, 점막피부궤양, 착색, 건선양 피부 병변이 흔하게 동반되고, 간질성 폐 질환 관절염 레이노는 오히려 드물게 동반됩니다.

2. Mi-2

가장 먼저 보고된 항체이며, 전형적인 피부 병변인 gottron papules, heliotrope rash, shawl sign, V-sign과 관련이 높습니다. 스테로이드에 잘 반응하고 위험한 합병증은 간질성 폐질환, 종양이 발생할 위험도는 상대적으로 낮아 예후가 좋은 편에 속합니다.

자외선 노출이 많으면 이 항체의 발생 위험도가 높아지며 rituximab 치료에 대한 반응도 좋은 편입니다.

3. MDA5

이 항체는 2005년에 처음으로 연관성이 보고되었습니다. 초기에는 근육 병증이 없는 피부근염 환자군에게서 분리했으며 임상적으로는 근무력의 정도와 CK 상승이 크지 않은 특징이 있습니다.

초기부터 피부 병변이 두드러지고, 점막 궤양과 심각한 피부 증상도 흔하게 나타날 수 있습니다.

이 항체 양성인 경우 특이적으로 나타나는 증상에 탈모, 구강 내 점막의 미란, 손가락이나 손바닥에 관찰되는 inverse gottron papules이 있으며, 이런 증상은 치료 예후가 좋지 않습니다.

간질성 폐질환(ILD)이 비교적 초기에 나타나며 예후가 나쁠 수 있기 때문에 초기에 흉부 CT와 폐기능검사가 꼭 필요합니다. 이 항체 양성인 경우 ILD가 발생하게 되면 6개월 내 사망률이 50%에 달한다는 보고가 있는 만큼, 초기부터 강한 면역억제제를 사용해야 하기 때문에 조기 진단이 매우 중요합니다. MMF, AZA 등의 DMARDs와 RTX, Tofacitinib 등은 생존율을 높이고 폐기능 유지에 긍정적인 결과를 보였습니다.

특히 이 항체는 서양인에 비해 동양인에게 3-4배 흔하게 발견되며, 질병 활성기과 관해기에 비례해서 항체 농도가 변하기 때문에, 질병과의 co-relation이 있을 가능성이 높습니다.

관절염이 흔하게 동반되기 때문에, DM이 아닌 염증성 관절염으로 오진할 수 있는 가능성이 있어서 진단에 주의가 필요한 케이스입니다.

또한 DM 증상이 나타날 당시에 절반 정도의 환자들은 발열을 동반하기 때문에, 원인 불명열의 한 가지 원인 질환임을 반드시 고려해야 합니다.

4. NXP-2

이 항체는 주로 소아 피부 근염에서 anti-MJ ab로 알려지기 시작했습니다. 특징적인 소견으로는 피하 조직에 석회화가 관찰되는 피부 병변 발생률이 높고, 광범위 부종도 높은 비율로 나타납니다.

이 항체가 양성인 경우에는 근육의 구축과 위축을 동반하는 심각한 근육 증상이 나타날 가능성이 있습니다. 남성인 경우에는 종양 발생 위험인 좀 더 높아집니다.

5. SAE

비교적 최근인 2007년에 확인된 항체입니다. 초기에는 근육 병변보다는 피부로 나타나고, 진행과정에서 근병증이 명확해지면서 발열과 체중 감소가 나타나게 됩니다.

경증의 간질성 폐질환 발생률이 높고 연하곤란 발병 위험도 높습니다. 일부에서는 폐동맥 고혈압과의 관련성도 보고되고 있습니다.

2021년 일본의 연구에서 256명의 DM 환자들을 대상으로 어떤 항체가 있는지에 따라 주요 증상 발현에 차이가 있는지 확인했습니다.

256명의 주요 임상 증상은 다음 표와 같습니다.

조직 검사를 한 나이 : 평균 46.5세

18세 미만 청소년기 환자 : 67명으로 26.2%

여성이 54.3%

평균 CK 수치 3,598.2 U/L

피부 증상 : 90.6%

DM 관련 피부 증상 : 70.3%

기계공손(mechanic hands) : 17.6%

근력 약화 (muscle weakness) : 89.5%

근육통 (myalgia) : 68.9%

연하곤란 (dysphagia) : 34.5%

간질성 폐질환 : 18.4%

종양 : 21.5%

항체 종류별 환자 수와, 주요 증상 발현 차이

TIF1-γ (87명) : 피부 증상 발현 빈도가 가장 높다. DM 관련 피부 증상 89.7% / 연하곤란 가장 많다 47.1% / 종양 발생 위험 매우 높다 41.4%

Mi-2 (40명) : CK 수치가 8.113.7 / 근력 약화 발생 100%

MDA5 (29명): 피부 증상 100% / 기계공손 발생 51.7% / 간질성 폐질환 발생 비율 매우 높다. 79.3%

NXP-2 (83명) : 청소년기 발생 42.2% / 근력 약화. 95.2% / 근육통 발생 84.1%

SAE (10명) : 가장 고령 70.4세

혈청 음성 (7명) : 청소년기 발생 85.7%

각각의 항체가 양성인 subtype 환자들에게 다른 경우에 비해 더 높게 발현되는 병리적 특징과 조직 검사 소견은 다음과 같습니다.

TIF1-γ : vacuolated/punched outh fibers (64.7%), perifascicular enhancement in HAL-ABC stain (75.9%)

Mi-2 : muscle fiber damage (score 4.9), inflammatory cell infiltration (score 8.0), perifacicular atropy (67.5%), perifacicular necrosis (52.5%), increased perimysial alkaline phosphatase activity (70%), central necrotix peripheral regenerating fibers (45%)

MDA5 : scattered/diffuse staining pattern of MxA (65.5%)

NXP-2 : microinfarction (26.5%)

SAE : HLA-DR expression (50%)

모든 항체가 음성인 경우(seronegative) : HAL-DR expression 57.1%

피부근염의 진단은 대략 위 표와 같은 알고리즘을 따릅니다. 간단히 요약해 보겠습니다

1단계 : 허벅지 어깨 근육에 대칭적인 근력 약화가 나타나고, 손을 올리기 어렵거나, 계단 오르기, 물건 들기, 고개 들기, 누웠다 일어나기 등의 일상 동작이 어려워지는 현상이 나타나고, 일부에서는 연하곤란 호흡 이상 발진 발열 등의 증상으로 DM을 의심하게 됩니다.

2단계 : Heliotrope rash 혹은 Gottron's sign을 확인하고

만약 있다면 3단계로 넘어가고

없다면 다른 피부 증상을 참고해서 피부 조직 검사를 합니다. 조직 검사 양성이면 3단계로 넘어가고 음성이면 다른 진단을 고려합니다.

3단계 : 만약 근육 증상이 있다면 DM으로 진단하고 예후 관찰을 위해서 자가항체 검사를 해봅니다.

근육 증상이 없다면 근육염특이항체(위에 언급한 5가지) 검사를 통해 양성이면 amyopathic DM으로 진단합니다. 만약 음성이지만 DM이 의심된다면 mri, 조직 검사 EMG 등 추가 검사를 통해 DM을 진단합니다.

인천 송도 국제 신도시 이레한의원은 피부근염(DM) 다발성근염(PM) 쇼그렌증후군 전신경화증 등의 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. DM PM 은 단독으로 발생할 수 있지만, 다른 자가면역질환에 2차로 나타나기도 합니다. 따라서 위에 언급한 증상과 특징이 계속된다면 추가적인 진단 검사를 해볼 필요가 있습니다.

이번 글에서 확인해 본 것처럼 DM으로 진단하기 위해서, 또한 진단 이후 에후 판단을 위해서는 반드시 5가지 관련 자가항체에 대한 검사를 진행하는 것이 권장되고 있습니다.

어떤 항체가 양성인지에 따라서 앞으로 나타날 수 있느 주요 증상의 발생 위험이 달라질 수 있으며, 관련 증상 중 간질성폐질환과 종양의 경우는 사망의 위험이 높아지는 주요 증상이기 때문에, 이에 관련된 항체가 있다면 미리 대비하고, 조기진단을 위한 정기적인 검사에 더 많은 신경을 써야 합니다.

DM PM에 대한 한의학적인 치료 경과와기대할 수 있는 사망률 감소 효과는다음 글을 확인해 주세요

자주 묻는 질문

Q1. 피부근염에서 자가항체 종류에 따라 예후가 다른가요?

A1. 네. anti-Mi-2 양성은 피부 증상이 주도적이고 예후가 양호하며, anti-MDA5 양성은 간질성 폐질환 위험이 높아 예후가 나쁩니다. anti-TIF1γ 양성은 암 동반 빈도가 높아 종양 선별 검사가 필수입니다.

Q2. 피부근염에서 암이 동반될 수 있나요?

A2. 피부근염 환자의 약 15–30%에서 악성 종양이 동반되며, 특히 진단 전후 1년 내에 발견 빈도가 높습니다. anti-TIF1γ 양성, 고령, 피부 증상이 심한 경우 암 선별이 중요합니다.

Q3. 간질성 폐질환을 예방할 수 있나요?

A3. 조기 면역 조절 치료로 폐 침범 진행을 늦출 수 있습니다. anti-MDA5나 anti-Jo1 양성이면 폐기능 검사와 흉부 CT를 정기적으로 추적해야 합니다.