쇼그렌증후군과 간질성 방광염 - 빈뇨와 하복부 통증의 숨은 원인

쇼그렌증후군(Sjogren's syndrome, SS)은 안구건조증과 구강건조증이 가장 흔하게 발생하는 질환이지만, 분비샘 이외의 증상도 전신에 걸쳐 발생할 수 있습니다. 그 중 방광에 소변이 차오르거나, 소변을 보고 난 뒤 하복강에 통증이 나타나는 간질성 방광염 / 방광 통증 증후군 (Interstitial Cystitis / Bladder Pain Syndrome, IC / BPS )이 있습니다. 통증의 범위는 치골부터 아랫배까지 넓게 나타날 수 있으며 통증, 묵직한 느낌, 불쾌감 등 다양한 표현을 할 수 있습니다. 또한 소변을 자주 보게 되는데 심하면 30분에 한 번씩 가게 됩니다. 간질성 방광염의 진단시 임상증상이 중요하며, 필요하면 방광내시경을 해볼 수 있습니다. 이 때 Hunner's lesion과 같이 육안으로 혈관 충혈과 궤양 등의 방광 간질 부위에 실질적인 염증소견이 확인되는 경우가 있으며 오래된 경우에는 섬유화가 진행되어 방광의 탄력이 줄어들게 됩니다.

IC / BPS는 자가면역성 염증의 결과일 수 있다는 근거들이 많이 있고, 그중 하나가 M3R에 대한 자가항체가 발견된다는 사실입니다. M3R은 침샘 등 분비샘의 세포벽에 존제하는 수용체로, 자율신경계를 통해 내려온 신호(acetylcholine)를 수용하여 분비 기능을 촉진하는 신호를 만들어내는 역할을 합니다. 분비 기능이 감소하는 대표적인 자가면역질환인 쇼그렌증후군 환자에게서 이 수용체에 대한 자가항체가 발견되고 있습니다. IC 환자에게서도 M3R에 대한 자가항체가 발견되고, 한 연구에서는 전체 IC 환자의 약 25%가 쇼그렌증후군으로 진단되거나 진행된다고 보고하기도 했습니다.

관련 내용은 아랫글을 참고해 주세요

2011년 American Urological Association에서 간질성방광염/방광통증 증후군에 대한 진단과 치료 가이드라인을 발표했고, 그 뒤 2014년, 2022년에 개정되었습니다.
Clemens, J. Quentin, et al. "Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome." The Journal of Urology (2022): 10-1097.

2022년 버전에서 진단시 고려해야 할 statement 중 중요한 내용을 정리해 보았습니다.

Guideline Statement 1

기본 평가에는 세심한 병력청취, 신체검사, 혈액검사를 통해 증상과 징후를 찾아서 다른 질환을 배제하는 것이 중요하다.

Guideline Statement 3,4

방광 내시경 / 요역동검사는 진단이 애매할 경우에는 고려해야 하지만, 이 검사는 진단에 필수는 아니다.

내시경은 Hunnet's lesions이 의심될 때 해본다.

2014년에는 6단계로 치료를 방법을 제시했습니다.
Hanno, Philip M., et al. "Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment." The Journal of urology 193.5 (2015): 1545-1553.

First-line treatment (모든 환자에게 시행되어야 한다)

환자 교육 (치료의 위험과 대안에 대한 설명, 대부분의 환자에게 모두 효과적인 단일 치료방법은 없고, 다양한 방법을 동원해서 증상 조절을 하는 것을 목표로 한다)

Self-care practices (스스로 할 수 있는 증상 완화 방법)와 행동 수정을 논의해 봐야 한다.

스트레스 대처 방안을 마련하고, 증상을 완화시키기 위한 스트레스 관리 방법을 알아야 한다

Second-line treatment

적절한 물리치료와 골반저근 강화 운동을 시행

통증 완화를 위한 다양한 방법을 시행(약물, 스트레스 관리, 물리치료 등)

seond line oral medication으로 amitriptyline, cimetidine, hydroxyzine, pentosan polyculfate를 투여할 수 있다.

DMSO, heparin, lidocaine을 second-line 방광 내 치료로 사용할 수 있다.

Third-line treatment

1,2차 치료가 효과가 없으면, 단기간 마취로 방광내시경을 하거나, 방광팽창술을 적용해 볼 수 있다.

만약 Hunner's lesion 이 있다면, 방정요법(고주파치료)을 하거나/동시에 스테로이드 주사를 시행해야 한다.

Fourth-line treatment

위의 치료에 반응을 안 할 경우에 방광 내부 배뇨근 (intradetrusor)에 보톡스 주사를 해볼 수 있다.

신경자극술(neurostimulation)을 시행해 보고, 만약 효과가 있고 다른 치료가 효과적이지 않을 경우에는 영구적인 신경자극 장치를 사용해 수 있다.

Fifth-line treatment

Cyclosporine A를 구강 투여해 본다. (면역억제제로 약품명 사이폴엔, 산디문, 임프란타, 사이크린으로 주로 중증근무력증 등의 자가면역질환에 사용합니다)

한 RCT 연구에서 6개월 사용으로 75%의 환자가 개선을 경험했고, 38%의 환자는 50%의 증상 개선이 있었다.

한 observation 연구에서는 6주 치료 이후 91% 환자에게 통증이 감소했고, 평균 1년의 치료 이후에 87%의 환자들이 통증에서 벗어 날 수 있었다. 또 다른 연구에서는 5년 이상 관찰해 본 결과 약을 복용하는 동안 효과는 잘 유지되었다.

2014년 retrospective 연구에서는 44명의 환자를 15개월-30개월 관찰해 보는 동안 59%의 환자가 증상의 50% 이상 개선되었음을 확인했다. Hunner's lesion이 있는 사람에게 더 효과적이었다 (85% vs 30%)

하지만 부작용 발생 위험이 높다. 50% 정도의 환자가 부작용을 경험하게 되며 그중에는 신장 손상, 고혈압, 원형탈모, 피부 림프종, 구강궤양, 급성 통증 등이 있었다. 34명에 관한 연구에서 총 6명이 부작용을 치료를 중단하기도 했다.

2022년 버전에서는 Cyclospoine A의 사용은 Hunner's lesion이 있으면서, 방정요법과 스테로이드에 반응하지 않을 때 4차 치료 이전에 시행해 볼 수 있다는 것으로 순서가 조절되었습니다

Sixth-line treatment

수술을 고려해 본다

치료 시 하면 안 될 것들

장기간 항생제 사용은 안된다.

방광 내 BCG 주입은 안된다.

고압의 장기간 방광팽장술은 안된다.

장기간 구강 스테로이드 복용은 안된다.

인천 송도 국제 신도시 이레한의원은 쇼그렌증후군 루푸스 류마티스관절염 전신경화증과 같은 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. 소변을 자주보고 야간뇨 급박뇨 배뇨시 통증이 있는 증상의 많은 경우는 감염성 방광염때문에 나타나는 것입니다. 하지만 자가면역질환 환자에게는 간질성 방광염으로 인한 증상일 가능성이 있기 때문에 증상이 6주 이상 지속될 때에는 IC/BPS에 대한 진단검사를 해볼 필요가 있습니다. 특히 항생제를 오래 사용하면 안된다는 권고가 있는 만큼, 세균검사에서 검출이 안되거나, 항생제에 반응을 안할 경우에는 반드시 IC를 의심해볼 필요가 있습니다.

자주 묻는 질문

Q1. 소변을 볼 때마다 아랫배가 아픈 것이 쇼그렌증후군과 관련이 있나요?

A1. 가능합니다. 쇼그렌증후군의 자가면역 염증이 방광 점막에도 영향을 미쳐 간질성 방광염(IC/BPS)이 동반될 수 있습니다. 방광에 소변이 찰 때 또는 배뇨 후 치골–아랫배 부위에 통증이 반복된다면, 세균 검사가 음성이더라도 간질성 방광염을 의심해봐야 합니다.

Q2. 간질성 방광염은 일반 항생제 방광염 치료로 낫지 않나요?

A2. 네, 항생제로는 효과가 없습니다. 간질성 방광염은 세균 감염이 아닌 자가면역·신경성 기전에 의한 방광벽의 만성 염증이므로, 방광 보호 약물(펜토산 폴리설페이트), 방광 내 주입치료, 면역 조절 치료 등 다른 접근이 필요합니다.

Q3. 빈뇨와 하복부 통증을 줄이기 위한 생활 관리법이 있나요?

A3. 방광을 자극하는 카페인, 알코올, 매운 음식, 탄산음료, 산성 과일을 줄이세요. 배뇨 간격을 서서히 늘려 방광 용량을 증가시키는 방광 훈련이 효과적이며, 골반저근 운동(케겔 운동)도 증상 완화에 도움이 됩니다.