쇼그렌증후군에서 신장 증상은 어느 정도 발생할까요?

쇼그렌증후군(Sjogren's syndrome, SS)은 전신성 자가면역질환으로 외분비샘에 면역세포가 침윤된 것이 주된 병리적인 특징입니다. 침샘과 눈물샘에 침윤된 면역세포의 활성으로 구강건조증과 입마름증이 생기는 것처럼, 폐, 신장, 방광 등의 장기에도 림프구가 침윤되면서 혹은 혈관염이 발생하면서 기능부전으로 인한 증상이 나타날 수 있습니다.

주로 침범하는 장기(organ)은 폐, 피부, 관절, 신경계 그리고 신장입니다.

Sjogren's syndrome 환자의 약 최소 5%에서 많게는 50%에서까지 신장 관련 질환이 발생합니다.

인종별 차이가 있는데, 림프종은 유럽인에게, 신장질환은 아시아인에게 높게 발생하는 경향이 있습니다.

유럽에서 보고된 prostepcitve study에서는 쇼그렌증후군 환자에게 신장질환 발생유병률을 4-27%로 확인
Ramos-Casals M, Solans R, Rosas J, Camps MT, Gil A, Del pino-montes J, et al. Primary Sjogren's syndrome in Spain : clinical and immunological expression in 1010 patients. Med (Baltim) 2008;87(4):210-9.

중국에서 573명을 대상으로 한 cohort study에서는 34%로
Lin DF, Yan SM, Zhao Y, Zhang W, Li iMT, Zeng XF, et al. Clinical and prognostic characteristics of 573 cases of primary Sjogrem's syndrome. Chin Med J 2010;123(22):3252-7

173명을 대상으로 한 인도의 한 연구에서는 50%로 보고.
Jain A, Srinivas BH, Emmaneul D, Jain VK, Parameshwara S, Negi VS. Renal involvement in primary Sjogren's syndrome : a prospective cohort study. Rheumatol Int. 2018;38(12):2251-62.

증상이 없는 전해질 이상부터, 신장 결석, 신부전, 신증까지 다양하게 나타날 수 있습니다.

쇼그렌증후군 관련 질병 활성 상태를 평가하는 ESSDAI에도 renal disease가 포함되어 있기도 합니다.

가장 흔하게 발생하는 신장 질환은

요세관 간질성 신염 (Tubulointerstitial nephritis, TIN)과

사구체 신염 (Glomerulonephritis, GN) 두 가지로 85%를 차지합니다.

혈액검사에서 고 감마블로블린 혈증(hypergammaglobulinemia)이 나타난다면 distal renal tubular acidosis(dRTA)가 발생할 위험이 높아지고

C3가 낮고 한랭글로블린(cryoglobulins)이 있는 경우에는 사구체 신염 발생 위험이 높아지는 반면

자가항체 양성인 경우와 음성인 경우에는 질환 발생에 의미 있는 차이는 없습니다.

쇼그렌증후군에 발생할 수 있는 신장질환에 대해 알아보겠습니다.

Tubular dysfunction (관형 기능 이상)

요세관선 산증(renal tubular acidosis) 관련 저칼륨혈증, Fanconi syndrome (범혈구 감소증), Bartter syndrome, Gitelman syndrome, nephrogenic diabetes insipidus(요붕증) 등이 발생할 수 있습니다.

저칼륨혈증은 전체 관련 질환 환자 중 30-47%에서 나타날 수 있고

일반적으로는 증상은 없지만

일부에서는 마비(paralysis)와 호흡정지(respiratory arrest)가 나타날 수 있습니다.

2. Nephrogenic Diabetes Insipidus (신장성 요붕증)

소변 농축이 잘 안되면서 많은 양의 소변이 배출되는 상태로 뇌하수체에서 분비되는 항이뇨호르몬은 정상이지만, 신장의 문제로 농축 능력이 저하된 상태에서 발생하게 됩니다. 갈증이 심하고 탈수 증상이 나타날 수 있으며 고나트륨혈증, 피로감, 무력감 심하면 의식저하나 경련이 발생할 수 있습니다.

이탈리아의 연구에서는 전체 pSS 환자의 약 1/4에서, 중국의 연구에서는 38%에서 소변 농축 능력이 감소한다고 보고했습니다.

3. Nephrolithiasis (신장 결석)

전체 pSS 환자의 14-25%에서 신장결석과 이로 인한 통증(renal colic)을 경험하게 됩니다.

원위신세뇨관산증(dRTA)에 동반돼서 나타나는 과칼슘뇨 저구연산염뇨(hypocitraturia)의 결과로 결석이 생성됩니다. 신장 부위 통증이 있을 때 매우 드물게 TIN을 감별하기 위해서 신장 생검이 필요하지만, 대부분 초음파로 구분하게 됩니다.

4. Tubulointerstitial Nephritis (요세관 간질성 신염, TIN)

전체 pSS 환자를 대상으로 신장 생검을 해본 연구에서

75%에서 TIN 소견이 발견되었습니다.

증상은 없지만 신장의 세뇨관 주변에 림프구가 침윤된 경우가 많다는 의미이며

침샘과 비슷한 면역세포가 침윤됨을 확인했습니다.

가장 많은 세포는 CD4+T cell이고, CD8+T cell, plasma cell의 침윤도 관찰됩니다

10%의 경우에만 B cell이 많이 보이고,

많지는 않지만 sarcoidosis의 존재를 알 수 있는

육아종(granulomas)이 관찰될 수 있습니다.

특히 TIN은 안구 건조 구강건조증 보다 먼저 발생하는 경우가 있기 때문에

TIN과 저칼륨혈증이 동반되었을 때에는 쇼그렌증후군에 관한 진단 검사가 필요합니다.

5. Glomerular Disease (사구체 질환)

사구체 질환은 요관질환보다는 드물게 발생하며

관련된 질환에는 급성신손상(acute kindey injury)

신증을 동반한 빠르게 진행하는 사구체신염(GN)

만성 신부전(CKD)

신증후군(nephrotic syndrome) 등이 있습니다.

이러한 질환은 신장 내피세포의 손상으로 인해 혈뇨, 단백뇨가 발생하고

고혈압, 핍뇨의 원인이 될 수 있습니다.

사구체 질환 중 가장 흔하게 보고되는 질환은 막증식성 사구체 신염(MPGN)이며

glomeruli에 면역 복합체가 부착되면서 이로 인한 면역반응의 결과로 발생하게 됩니다.

자가면역질환, 감염, 종양이 MPGN의 원인일 수 있습니다.

쇼그렌증후군에서 MPGN이 발생하는 기전은

면역복합체의 침착와 함께 C4의 과다소모로 인한 고전보체경로의 활성화와 한랭글로블린 혈증으로 인한 것으로 생각되고 있습니다.

pSS 환자의 6-7% 정도에서 Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)가 검출되는데

이 항체가 관련된 혈관염(AAV)가 발생하게 되면 신장질환으로 이어질 수 있습니다.

프랑스의 한 연구에서는

AAV가 있는 pSS 환자에 대한 문헌 분석 결과 59%에서 신장질환이 발생했다고 보고했습니다.

이 중 대부분은 신장 생검에서 ANCA 사구체신염이 발견되었고 모든 경우에서 anti-MPO도 발견되었습니다.

6. IgG 관련 질환

면역글로블린G는 항원 특이성이 다른 중쇄 (hinge)의 종류에 따라서 4가지 아형으로 구분합니다. 그중 가장 드문 형태가 IgG4이며 전체 IgG 중 약 4% 정도를 차지합니다. IgG4를 생성하는 면역세포가 증가하는 질환을 IgG4-RD라고 부르며 자가면역성 췌장염, 침샘염, 경화성담관염, mikulicz disease 등이 있습니다.

IgG4-RD는 조직 검사로 확인할 수 있습니다.

조직의 섬유화와 림프구의 침윤이 주된 소견이며

신장에서 발생할 경우 IgA 신증, 혈관염, 국소분절사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis), 소섬유성 사구체신염 등도 발생할 수 있습니다.

약 8%의 쇼그렌증후군 환자들에게 IgG4가 증가해 있으며 동시에 신장 생검에서 IgG4 가 발견된다고 보고됩니다.

7. 진행성 만성 신부전 (CKD)

20-28%의 pSS 환자는 신장 기능이 만성적으로 감소하게 됩니다.

최근 대만의 cohort 연구에서

pSS 환자는 일반인에 비해서 만성 신부전 발생 위험이 49% 높다고 분석했습니다.

하지만 말기 신부전의 발생 위험은 일반인과 비슷한 정도였습니다.

요약

쇼그렌증후군 환자 중 5%-50% 정도에서 신장 관련 질환이 발생합니다

가장 흔한 2가지 질환으로 Tubulointerstitial nephritis와 glomerulonephritis가 있습니다

치료는 스테로이드, 면역억제제를 사용합니다

말기 신부전으로 이행되는 경우는 드문 편입니다

만성 신부전의 조기 발견과 치료를 위해 정기적인 검사가 필요합니다.

자주 묻는 질문

Q1. 쇼그렌증후군이 신장에도 영향을 줄 수 있나요?

A1. 네. 쇼그렌증후군 환자의 약 5–50%에서 신장 침범이 보고됩니다. 가장 흔한 형태는 세뇨관 간질성 신염(TIN)으로, 원위 신세뇨관 산증(distal RTA)을 일으켜 소변 산성화 능력이 떨어집니다. 사구체신염은 드물지만 단백뇨와 혈뇨로 나타날 수 있습니다.

Q2. 신장 문제가 있으면 어떤 증상이 나타나나요?

A2. 초기에는 증상이 없는 경우가 많아 혈액·소변 검사로만 발견됩니다. 진행되면 다뇨, 야간뇨, 근력 약화(저칼륨혈증), 뼈 통증(골연화증), 신결석이 나타날 수 있습니다. 원인 불명의 저칼륨혈증이나 대사성 산증이 반복되면 쇼그렌증후군 관련 신장 침범을 의심해야 합니다.

Q3. 신장 보호를 위해 어떤 관리가 필요한가요?

A3. 정기적인 신장 기능 검사(크레아티닌, BUN, 전해질, 소변검사)가 필수입니다. 충분한 수분 섭취로 신결석을 예방하고, NSAIDs 등 신독성 약물은 가능한 줄여야 합니다. 자가면역 염증 조절이 신장 손상 진행을 막는 근본적인 방법입니다.