전신경화증 관련 폐증상 (간질성폐렴과 폐동맥 고혈압)

인천 송도 국제 신도시 이레한의원입니다.

전신경화증(Systemic sclerosis, SSc) 은 피부가 단단해지면서 저림, 뻣뻣함, 색의 변화, 손가락 통증과 부종, 레이노증상 등 피부 관련 증상이 초기에 주로 발생하는 질환입니다. 이러한 증상은 주로 미세혈관계(microvasculature)의 손상으로 인해 발생하는 구조적 기능적 이상의 결과입니다. 정상적인 조직은 systemic sclerosis에서 생성되는 면역세포와 자가항체에 의해서 손상을 입고 그 결과 피부조직과 다양한 기관에 섬유화가 진행되면서 서서히 기능을 잃어가게 됩니다.

또한 피부의 이상 없이 폐관련 증상만으로 SSc라고 진단되는 경우가 3.3% 정도 되며, 이 증상은 생명을 위협할 수 있기 때문에 조기에 발견해서 적절한 치료를 시작해야만 합니다.

Systemic sclerosis는 임상적으로 4가지로 구분합니다.

1. Limited cutaneous systemic sclerosis (lcSSc) : 제한형 전신경화증

주로 목, 팔꿈치, 무릎 아래쪽 등의 사지 말단의 피부에 침범하며, CREST syndrome과 관련됩니다
폐섬유화는 비교적 적고(약 35%) 느리게 진행합니다.
2. Diffused cutaneous systemic sclerosis (dcSSc) : 광범위형 전신경화증

전신에 걸친 피부 병변이 발생할 수 있고, 제한형에 비해서 진행속도가 빠릅니다
폐섬유화가 흔하게 발생하며(65%) 진단 초기에 그리고 더 빠른 속도로 진행합니다.
폐동맥 고혈압이 섬유화와 동반되는 경우가 많고
심근염, 심장막삼출, 신장위기(25%)가 발생할 수 있습니다.

3. Systemic sclerosis sine scleroderma : 전신경화 무경피증

피부 증상 없이 내부 장기의 경화증만 발생합니다.

4. Polyautoimmunity : 복합자가면역질환

다발성근육염, 피부근육염, 류마티스관절염, 전신홍반루푸스, 쇼그렌증후군 등의 다른 자가면역질환과 동시에 발생하는 경우도 있습니다. Overlap syndrome이라 부르기도 합니다.

전신경화증 관련 폐질환 1. 간질폐렴(Interstitial Lung Disease, ILD)

폐조직의 섬유화로 인해 발생하는 간질성 폐렴은 전체 SSc 환자의 약 80%에서 발생할 수 있으며, 이중 25-30%는 점진적으로 섬유화가 진행하게 됩니다. 폐의 실질조직에서 섬유성 폐포염으로 인한 간질의 섬유화가 진행하며, 폐의 혈관에서는 평활근과 내피세포가 증식하며 기체교환을 방해하게 됩니다.

전신형(dsSSc)에 더 높은 비율로 발생하며, 이때의 경과는 더 빠르고 광범위하고 더 안 좋은 예후를 보이게 됩니다.
혈액검사에서 Anti-topoisonerase-1 antibodies가 양성이면 발생 위험이 증가하며
Anti-RNA polumerase III antibodies 가 양성이면 위험도가 감소하는 특징이 있으므로 진단 시 혈액검사 결과가 중요합니다.

발생 초기에는 증상이 없는 경우가 많고 상당히 진행한 뒤에야 증상이 나타나는 경우가 흔하기 때문에 위험인자가 많은 경우에는 조기진단 검사가 필요할 수 있습니다. 관련된 증상은 운동 시 호흡곤란과 마른 기침입니다.

X-ray 검사는 민감도가 떨어지고 HRCT로 진단하는 것이 정확합니다.
또한 폐 기능검사로 사용되는데, 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)과 총폐 용량(total lung capacity, TLC), 폐확산능(diffusion capacity for carbon monoxide, DLCO) 감소가 관찰됩니다. 만약 TLC 감소에 비해 DLCO 감소가 더 심하다면 폐혈관질환을 고려해볼 수 있습니다.

간질성폐질환이 있는 전신경화증 환자(SSc-ILD)의5년 생존율은 82 - 90%10년 생존율은 29 - 69%로 보고되고 있습니다. Bouros D,Wells AU, Nicholson AG, Colby TV, Polychronopoulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1581–6.

2. 폐동맥 고혈압 (Pulmonary arterial hypertension, PAH)

폐포에 존재하는 혈관의 내피세포가 과증식하면서 혈관직경이 좁아지면서 발생합니다.
혈관저항성이 증가하여 심장에 과부하가 걸리며 심부전이 발생할 수도 있습니다.

전체 전신경화증의 약 8-27%에서 발생할 수 있으며
관련된 증상 없는 경우에 8-12%에서
관련된 증상이 있는 경우에는 15-27%에서 발생한다고 보고되고 있습니다.

광범위형에서는 진단 이후 빠른 시기에 발생할 수 있고
제한형에서는 피부 증상 발현 이후 수년이 지나고 나서 발생할 수 있습니다.

발생 초기에는 증상이 없기 때문에, 위험군에서는 조기 진단을 위한 검사가 필요하며
피로감, 운동시 호흡곤란 등의 증상이 나타나면 이미 상당히 진행한 뒤일 가능성이 높습니다.
PAH로 진단이 된 경우 85%는 이미 advanced stage로 이미 상당히 진행된 경우라는 보고가 있습니다.

혈압이 높아지게 되면 어지러움증, 가슴 통증, 실신이 발생할 수 있고, 부종, 간비종대, 복수가 나타날 수도 있습니다.
가장 치명적인 상태는 심부전과 부정맥입니다.

폐동맥 고혈압은 SSc 환자의 주요 사망의 원인이 됩니다. 폐동맥 고혈압이 없는 SSc 환자의 3년 생존율은 91%인 반면폐동맥 고혈압이 있는 SSc 환자의 3년 생존율은 56%라는 보고도 있습니다. Nihtyanova SI, Schreiber BE, Ong VH, et al. Prediction of pulmonary complications and long-term survival in systemic sclerosis. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1625–1635.

2017년 발표된 연구에서는 160명의 SSc -PAH 환자에 대한 장기적인 경과를 관찰해보았는데요1년 생존율 95%3년 생존율 75%5년 생존율 63%8년 생존율 49% 이 중 PAH가 직접적인 원인이 된 경우는 전체의 52%로 분석되었습니다. Kolstad, Kathleen D., et al. "Long-term outcomes in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension from the pulmonary hypertension assessment and recognition of outcomes in scleroderma registry (PHAROS)." Chest 154.4 (2018): 862-871.

위 논문에서는 SSc 관련 폐동맥 고혈압 발생 위험요소도 분석하였는데요,. 아래 두 가지가 통계적으로 의미 있는 요소가 됩니다.
남성인 경우 PAH 발생 위험은 3.11배 높았고(HR 3.11 95%CI 1.38 - 6.98)
광범위 형인 경우 PAH 발생 위험은 2.12배 높았습니다 (HR 2.12 95% CI 1.13 - 3.93)
그 외에 자가항체가 SSc-PAH의 발생 위험을 높이는데요.
Anti-centromere Ab, Anti-ThTo Ab, Anti-U3RNP Ab, Anti-U1RNP Ab가 그것이며
Anti-topoisomerase I Ab는 간질성 폐질환의 위험을 높입니다.

그 외에 SSc와 관련된 자가항체에 대한 내용은 아랫글을 참고해 주세요

일반적으로는 폐질환이 있는 경우에는 사망의 위험도가 2.9배 증가하며폐동맥고혈압이 있는 경우에는 사망의 위험도가 4.79배 증가하고신장질환이 있는 경우에는 2.78배 증가한다고 보고되고 있습니다. Bauer PR, Schiavo DN, Osborn TG, Levin DL, St Sauver J, Hanson AC, et al. Influence of interstitial lung disease on outcome in systemic sclerosis: a population-based historical cohort study. Chest 2013;144:571–7.

전신경화증 환자들에게 폐관련 질환이 생기는 기전은 일반적인 경화증의 진행 병리와 동일합니다.
자가면역성 염증이 섬유화로 진행되는 4가지 병리 위 그림으로 요약되어 있습니다.

1. 자기반응성 염증세포의 활성화 (T cells, B cells, macrophages)
2. 콜라겐 생성 능력이 증가한 섬유아세포(fibroglast)의 과증식
3. 콜라겐 분해의 감소
4. 자가항체의 생성

전신성 자가면역질환이 진행하면서 자가면역성 염증이 지속되고 그 결과로 폐실질조직, 폐의 혈관에 섬유화가 증가하면서 ILD, PAH가 발생하게 되는 것입니다.

결과적으로 자가면역성 염증을 줄이고(T reg를 증가하고, Th1, Th17 를 줄이며, B cell의 활성을 줄이고, 자가항체의 생성을 줄임)
섬유모세포로부터 콜라겐 분비를 감소시킨다면(TGF-beta 감소, Smad3/Fli-1 발현 감소, fibronectin 분비 감소 등)
전신경화증으로 인한 폐손상의 위험도를 낮출 수 있을 것이며 이러한 목표를 이루는데 한의학 치료가 도움이 될 수 있습니다.

인천 송도 국제신도시 이레한의원은 쇼그렌증후군 루푸스 전신경화증 갑상선염 류마티스관절염 등의 자가면역질환을 주로 다루고 있습니다. 많은 면역 질환에 ILD가 발생할 수 있기 때문에 호흡곤란, 가슴 통증, 기침 등의 관련 증상이 있다면 반드시 폐관련 검사를 해보셔야 하며, X-ray만으로는 정확도가 떨어지기 때문에 대학병원에서의 종합적인 검사가 필요하다는 사실도 알고 계셔야 할 것입니다.

위의 연구에서 알아본 바와 같이 이미 증상이 나타났을 때에는 폐 손상이 상당히 진행하였을 가능성이 높기 때문에
평소 면역 증상이 심하지 않더라도, 면역관리를 철저히 하시고, 위험요소가 있다면 정기적인 폐 검사를 해보시는 것이 꼭 필요하겠습니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

❓ Q. 전신경화증 초기에는 주로 어떤 증상이 나타나고, 언제 폐 관련 증상을 의심해야 하나요?

A. 전신경화증은 초기에 피부가 단단해지거나 저림, 뻣뻣함, 색 변화, 손가락 통증 및 부종, 레이노 증상 등 피부 관련 증상이 주로 나타나는 경향이 있습니다. 하지만 피부 증상 없이 폐 관련 증상만으로 진단되는 경우도 있어, 운동 시 호흡곤란이나 마른기침이 나타난다면 폐 관련 질환을 의심하고 정밀 검사를 받아보는 것이 중요합니다.

❓ Q. 전신경화증 환자의 폐 질환 진단 시, X-ray 외에 어떤 검사가 더 정확한가요?

A. 전신경화증 관련 폐 질환, 특히 간질성 폐렴(ILD) 진단에는 일반 X-ray 검사보다 HRCT(고해상도 컴퓨터 단층 촬영)가 더 정확합니다. 또한, 폐 기능 검사(FVC, TLC, DLCO)를 통해 폐활량과 폐 확산능 감소 여부를 확인하여 폐 질환의 진행 정도를 파악할 수 있습니다.

❓ Q. 전신경화증으로 인한 폐 질환(간질성 폐렴, 폐동맥 고혈압)은 생존율에 어떤 영향을 미치나요?

A. 전신경화증 관련 폐 질환은 생존율에 유의미한 영향을 미칠 수 있습니다. 간질성 폐렴이 있는 경우 5년 생존율은 82-90%, 10년 생존율은 29-69%로 보고되며, 폐동맥 고혈압이 있는 전신경화증 환자의 3년 생존율은 56%로, 폐동맥 고혈압이 없는 환자보다 낮게 나타나는 경향이 있습니다.

❓ Q. 전신경화증으로 인한 폐 손상을 줄이기 위해 한의학적 치료는 어떤 도움을 줄 수 있나요?

A. 한의학 치료는 전신경화증으로 인한 폐 손상의 위험도를 낮추는 데 도움을 줄 수 있습니다. 자가면역성 염증을 줄이고(T reg 증가, Th1, Th17 감소 등) 콜라겐 분비를 감소시키는 것(TGF-beta 감소 등)을 목표로 하여, 섬유화 진행을 억제하고 폐 기능 보호에 기여할 수 있습니다. 정확한 진단과 치료가 필요한 경우 전문 의료기관 상담을 권합니다.